以药养医是看病贵的始作俑者

作为一个医疗工作者，我确确实实感受到了患者的看病能力在增强。过去他们接受不了、不敢看的病，或者不敢接受的治疗，现在都有能力支付了。所以现在越来越多的病人能够享受到医院先进的医疗服务。另一方面，在政策的引导下，我觉得医护工作者的工作积极性也比较高。虽然在绩效考核方面仍有很多问题，但是相比前几年医疗政策是有进步的。

目前急需改变的是大医院“赢者通吃”

但不足的地方是，由于就诊体系不完善，导致了大医院赢者通吃的状态。一方面，大医院不断扩大自身规模，因为不扩大就运营不过来。另一方面，不断吸引各地的病人。有些患者特地从外地来到北京的大医院看病，除了经济水平提高、患者的支付能力很强等原因之外，大医院的虹吸现象在其中成为重要诱因。新政策对此没有做到有效的关注，这导致医疗的均衡性令人不太满意。

在基础医疗方面，基层医院应该是大头，但现状是在倒行。做个不太恰当的比喻，三甲医院比作大学，现实情况就是咱们把小学大学的功能全部集中三甲医院。一级二级三级医院应该分工合作，提供不同层次的医疗服务，但在现在的体制中它们是竞争的。现在三级医疗机构就像是让五十公斤级的选手和一百公斤的选手打比赛，胜负没有任何悬念，这对一级医院是非常不公平的。这就存在马太效应，大医院有一个自身变大的过程，而政策又促进它变大变强。

很多国家的公立医院是保障大众的基础医疗的，比较好的特区医疗，往往通过民营化实现。在我国，公立医院既要坚持公益性，又承包了所有问题，这样反而致使大众感觉公立医院不公平。

公立医院设立特需病房，有些病人住不进院，就会批评特需病房占据资源又不能给老百姓看病，这也增加矛盾。我们的公立医院没有完全的人群定位区分，也没有明确其公益性的层次。我国的医保也存在类似的问题。有些国家的医保只针对穷人，而中产阶级购买商业保险，并不依靠国家医保。而我国人民不管有钱没钱都享受医保待遇，那些有钱人想享受医疗服务，也缺乏相应的机会。

煤炭总医院副主任医师、知名时事评论员郑山海

我们希望医保作为公益性的体现，和公立医院进行合作。另外再利用民营资本提供特区服务，通过运用商业保险，满足高端的医疗服务需求。如果它们有了盈利，再把这些钱交给国家进行调配，投入到公立医院，可能会形成一个良性循环。通过对商业保险、民间资源的更好的运用，医疗服务也会发展得更好。所以我们觉得医院或者医保的公益性要有一个合理的定位。

药品要回归治病救人初衷

大家都对以药养医很敏感。包括36号文件出来以后，很多媒体报道都围绕“药品加成要取消了”。

以药养医，可能是医疗体制中定价机制不完善的始作俑者。以药养医的本质就是通过药品体现医生的劳动价值，而本应体现医生价值的地方反而不被重视。中国的医疗服务定位，既不反映自身的成本，也不反映市场需求。按照公立的价格，请协和医院的专家会诊，可能也就是50到100块钱，而这种价格在市场上根本运转不开。

药品本来是治病救人的，但由于药品加成致使它变成了一个衡量医生劳动价值的重要载体。这就打乱了医院整体的考核机制。我们希望药品加成政策尽快落地，真正建立起来一个依据医生的诊疗水平高低、劳动的难易程度及其劳动状态来分配的薪酬体制，让每个大夫觉得，通过提高医疗服务或者患者信任，就能得到一个非常体面的收入，而不用考虑开多少药。如果能调整好价格体系，可能国家的医保支付还会下降。

现在治疗一个感冒发烧，在用药上就要花二、三百块钱，一般按15%分配给医生，就是四五十块钱，假如医生直接能得到四五十块钱，他也许只开五十块钱的药就能把问题解决，那患者总体只花一百块钱，就省了二百块钱。现在的情况是，医生获得70多块钱的收入需要医保支付五百块钱。所以，药品加成是医生开高价药的原动力，取消药品加成在节省医保支付上发挥的作用是很大的。很多人说以药养医一取消，别的服务提高价格，医保支付会更大。但真实情况可能不是这样，如果依据医生的服务来决定收入，那一些不合理用药就会减少，这可能会减少医保支付。

只要建立一个合理的体制，大家都能获利。未来的医疗改革能以取消药品加成作为一个源头，把整个考核机制真正落到实处，这样的话中国的医药前景非常广阔。