兰台说史•扬言“杀医”者为何振振有词

家属写好杀医声明

6日，这样一条“杀医”信息，迅速在网上传开。一名患者家属写好杀医声明“如果主刀医生没把我哥的手术做好，明年今天就是他的祭日。”虽然发布者随后表示，发那个上网“只是希望得到亲友的关注，并且对他哥手术后多些关心和鼓励，并无他意。”但是那短短的26个字却让无数的医生为止心寒，并且表示“不能原谅”？是什么让如今的医患关系如此的紧张？其实这个古今医疗系统的变迁有关。

古代社会以私人医生和家庭为核心

晚清以前的中国医疗系统，包括医疗本身和治疗后的护理，全部是以家庭为核心的。而医生们或单独分散或坐堂开业或应邀前往诊治，这些都是以“医家”而非今天医院为单位进行医疗活动。这需要医生和病人以及其家属进行大量的互动，来取得病人其家属的理解方便治疗。因为中医的会诊制度形成非常得晚，所以全程需要医生个人对病人进行诊治、把脉、开方以及病人家属照方抓药以及护理病人。而在这个过程中医生又必须主动和患者家属保持密切的交流，以此来获得病人全面、真实的病况介绍。最后医生在做出诊断之后，需要把治疗的方案和所需要的药材对病人的家属做出系统的解释以此争取家属的理解和配合。

宋人洪迈

在宋人洪迈的《夷坚志·再补》中就记载了这样一个事例堪称当时医患关系的典型：“唐与正治侄女，年数岁，得风凉疾，先发于臆，迄逦延上，赤肿痛痒。医以膈风热治之，（亦不远。）不效。唐诊之，曰：‘是肝肺风热盛极耳。以升麻、羌活、荆芥、鼠黏子、赤芍药、、淡竹叶、桔梗、干葛八物治之。自下渐退而肿聚于项，其高数寸，虽饮食寝处无妨，而疾未去也’。唐母吴夫人曰：‘此女乳母，好饮热酒，至井歠其糟，疾殆因是欤？’唐方悟所以至顶不消之由，思之，惟干葛消酒，且能疗火毒，乃以先方加葛三倍，使服之，二日肿尽去。”

可以看出来在古代虽然医疗技术不发达，导致病人死亡率必然远远高于今天。但是医患关系古人却有自己的一套见解：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，与之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”这其实有点类似于英国学者伊曼纽尔所说的四种模式中的信息模式。也就是医生讲治疗的方案以及这套方案相对应的风险与效果坦率地告诉了患者，征求患者的意见让患者自己来决定是否接受治疗。这点来说古代诊断模式非常具有积极意义。宋人邵博就记载了这样一例典型：“赫翁者，名允……..世以神医名之，远近之人，赖以活者四十余年。非病者能尽活之也，盖其术精良可信，不幸而不可治者，必先语之，虽死亦无恨。”

古代社会由于自营必须对自己的名声负责

不过有正面的例子就会有反面的，一套模式再好也不会尽善尽美。用今天的话来评价就是这套系统的“纠错率”如何，某种程度来说这个才是系统的生命力真正的体现。而在古代没有今天这么健全的司法系统，不过古人自然有一套自己的办法，那就是--舆论。前文所述，古代的医生主要是自营为主，这就导致了一个必然的结果，那就是医生必须为自己的行为负责，一旦名声坏了，那么你的饭碗就算是砸了。

清代就出现了一例让今天的人看来哭笑不得的例子，一个医生用滚痰丸治疗一个老人将其治死。老人的儿子将这名医生告上了官府。为了保住自己的牌子，他当场掏出了滚痰丸，质问受害者的儿子是否是同一款药品。在得到了确定回答后，医生当场将药丸吞下，受害者的儿子当场就离开了。第二天这名医生被发现的时候已经死了。

虽然当时人们将其当做一则笑话来看待，不过这名医生自己作为治疗者自然清楚药是否有毒。为什么他如此的不惜命？唯一的解释就是他为了保留自己的名声，抱着侥幸的心理去试验自己的身体是否比受害者更能承受毒药。侧面来说，这证明了哪怕是庸医也知道名声意味着什么，值得他用自己的生命作为赌注去搏一把。

东汉名医张仲景

医家到医院古代到了近现代

医院制度传入中国，始于清中后期，肇始于新教传教士。1820年英国传教士马礼逊在澳门开设的眼科诊所、1835年美国人伯驾在广州开设的眼科医局，是中国境内最早出现的两家西医医院。1842年《南京条约》签订之后，大批的医学传教士蜂拥而入，争相在上海、福州等通商口岸建立诊所或医院。在教会医院的影响下，中国人自主开办了数目可观的新式医院。

时至民国，至少在大城市，医院已经取代传统“医家”，成为医疗机构的主体部分。

而医院和医家的不同除了治疗空间之外，最主要的便是医患之间的关系了。在现代意义上的医院出现之前，无论东西方社会，患者均处于主导地位，尤其当贵族或者富人成为患者时。于是，有人把前近代西方社会的医患关系称为“恩惠制度”。富有的患者不仅要求自己的疾病得到治疗，而且要求医生对他们的态度非常友好。他们出钱购买医生的服务，因此是患者而不是医生决定治疗的过程。患者要求被治愈，这就要求医生不能对自己的诊断有疑惑，他们需要迅速作出诊断，治疗只能根据部分的证据或者纯粹的观察。因此医生在富有的、有权势的、挑剔的、所知不多的患者们面前被迫处于一种服侍或者安慰的地位。

至于中国上文所述，除了少量“悬壶济世”的富有人家，本着同情心或者博好名声来救济的之外，大部分人还是以此作为谋生手段。因此可以说和西方人并没有任何不同。

近代教会医院

近代新式医院出现之后，随着医疗空间的转换，医患关系也随之产生质的改变。早期教会医院不仅是治疗机构，而且是收容救助机构。前来教会医院就医的患者，大多来自社会底层，家境贫寒，根本无力支付医疗费，他们之所以到教会医院就诊，主要是因为医院不收取任何费用。在这种情况下，患者除了选择信任医生别无它选，也就是说，教会医院出现之后，中国出现了一种新型的医患关系，其最明显的特征是：患者既不能对治疗提出任何要求，也不会挑剔医生的态度，而是对医生完全信任。这样一旦患者的要求与医生的职业判断发生矛盾时，医生一定程度上可以忽略患者的要求，并根据自身经验或者知识确诊，决定如何治疗。

由此不难看出，医生开始处于新型医患关系的主导地位。这种转变同时带来医学重心的转移，即从之前的病情治疗转移到疾病的诊断及分析，甚至发展到研究。这一新型医患关系随着新式医院制度在中国展开而得以普及。

与中国传统医事制度相比，医院制度突显出规模化、集约化及专业化的优越性。医院的规模效应表现在两个方面：一是医生可在有限的时间里，诊察更多的患者，使得工作效率大为提高。据统计，嘉约翰医师一生共诊治病人74万人次，施行手术4.9万人次。毫无疑问近代的医院制度是非常先进的，其救死扶伤的效率完胜古代医家的个体行动。

医生要求维持正常秩序

但是这也带来一个副作用，那就是医生可以花在单个病人身上的时间不可避免的减少了。更为重要的是一旦出现“庸医”责任将不再是他个人的，而是整座医院的集体责任了（当然主要责任依旧在医生）。但是毫无疑问，过去那种医生的名声接近生命的模式是不可能重现了。

由于各种原因，尤其是互联网时代的到来，人们内心阴暗情绪逐渐地被释放出来。而由于网民大部分都生过病，但是大部分都不是医生。所以人们能够理解患者的痛苦和难处，对医生的苦楚却无切身体会。加上人心习惯于无条件同情看似弱势的一方，结果过去那种“医者仁心仁术”的舆论效果也不复存在，很多时候人们会无论对错一边倒的批判医生，这让无数医生心寒的同时加剧了医患矛盾。

反之在美国，医疗的费用相比中国要昂贵的多得多却没有听过有什么太大的医患矛盾。（例如有太多的校园枪击，却没有听说过医院枪击）其根本在于美国的医生收入高的同时，其对患者的沟通非常好。因为每次看病都需要预约，所以时间没有中国医生这么紧张。当然，实现这一切的前提是社会财富的分配向医疗体系倾斜，有足够数量的医生的和支付这些医生的合理薪酬。

更为重要的是，医生名望的传统被很好的保留了下来，一家好的医院是非常重视医生的个人履历和名声的。这些因素加起来导致美国虽然医疗费用昂贵，看病预约困难却鲜有严重医患矛盾。

不过这次事件，网民的风向几乎一边倒偏向了医生，可以看出中国人正在走向理性，不再是一味偏袒看似弱势的群体，或许有一天中国的医患矛盾能够真正得到解决。

责编：马钟鸰 PN018