事故原因

　　（一）气象、海况恶劣是事故发生的重要原因

　　烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。

　　（二）船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因

　　1．“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。

　　2．关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。

　　3．船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

　　4．船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

　　5．C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

　　6．船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

　　（三）车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因

　　1．“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

　　2．经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

　　（四）烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因

　　1．自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。

　　（1）未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船（公司经营的9艘客滚船全部是老旧船）的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。

　　（2）领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

　　（3）对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。

　　2．集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。

　　（1）未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。

　　（2）对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。

　　（3）对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。

　　3．山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力；在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。

　　4．山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题；对所属企业重复发生客滚船沉没事故（1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没）疏于管理，未采取果断的防范措施。

　　除上述原因外，在“大舜”轮遇险后，尽管先后派遣了16艘船舶奋力救助，沿岸也组织了军民千方百计救援，但由于海况、气象条件十分恶劣，天黑、风大、浪高，搜救设备和手段落后，救助船舶抗风能力弱，又无直升机参加救助，全船304人中仅有22人获救生还。

　　综上所述，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。