神木医改的乌托邦距离市场有多远

作者:童大焕

笔者曾分析，如果医改不重视和切实发挥市场在配置资源中的基础性作用，进而使医疗服务价格回落到合理水平的话，就不会有真正的行业公平与效率。在政府主导的医疗体系内，一定会有人浮于事的“公地悲剧”(编注:制度经济学命题，意为公地没有产权所有人或公共产品没有通过正确的激励机制，公地就会被无限开发，直至耗尽所有资源。)出现，终致财政不堪重负。若那时再来一次从“给钱”到“给政策”的改变，将是社会不堪承受之重。

陕西神木县的“全民免费医疗”制度正面临公众和医院的双重道德风险的考验。据《华商报》报道，该制度自3月1日起实施两个多月来，7家定点医院病床全部爆满，要想急着住院，就得找熟人说情。受到免费的诱惑，有患者生病后非等到3月1日后再看；有多年看不起病的患者终于有了看病机会。长期以来农村医疗欠债太多，到“免费时期”自然会有集中还债过程；还有的小病也非要住院当大病治……

在“免费”激励下，医患都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，可能会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系现有医疗保障水平；长此以往患者还可能面临另一重道德风险，就是医院、医生面对病患的道德风险，包括时间等机会成本。即在政府大幅度减轻公众就医的费用负担的同时，却不足以保证其就医效率，最短四五天，最长一二十天才住得进院……若演化下去，一些有权、有钱的人可能通过权力分配或收买的方式优先获得医疗服务，而穷人被排斥在外，从而与医改初衷背道而驰。

给神木医改注入市场经济因子，使其走向自我调节、自我纠错的良性轨道上来，是完全可能的。办法一是将“全民免费”转移到“全民医保”思路上来，适时引入第三方管理模式。即全面开放医疗市场准入，取消医保定点医疗制度，将财政主要经费从投资医疗及报销制度转向主要用于为全民买医保。办法二是“珠海模式”——除非是市场主体无法生存的偏僻农村，坚持在城市社区实行政府面向众多民营医疗机构购买服务，与国家医改方案规定的“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”办医原则有所不同，在这个城市，被纳入公共医疗保障体系的医疗机构中，民营机构占90%，其运作效率当远在神木县的纯政府主导模式之上。当然，办法之一将是“珠海模式”的进一步改良方式，就是将医保本身也纳入市场竞争范畴，而不是由政府独家包办。

市场经济是人类现今最高效的一种制度安排。但我们还是常常忽略市场对资源的基础配置作用，甚至把垄断前提下的逐利行为也当成市场化的原罪而不加辨析地批判和排斥，典型的就是在教育和医疗领域对市场的天然反感。这并不利于相关领域的改革成功。须知，在相关领域，政府责任与市场经济完全可以并行不悖:谁家的孩子谁抱走，政府保障公民基本医疗和教育权利的责任，完全可以通过全民医保、教育券等形式将权利落实到公民个人，使责任回归政府；而教育机构和医院则完全可以成为自由公平竞争的市场主体，将市场还给市场。

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