沦为意识形态之争

奥巴马主导的这场医改，现在却沦为一场意识形态之争，这可是出乎于奥巴马意料之外。

由于医改的结果，最终演变为“企业减负”和“政府统揽”，有关政府巨额财政赤字最后以增税化解的担心日增。增税和多税，那不符合美国传统。美国的诞生，就是来源于抗税的传统，没有抗英帝国之税，何有美国独立之说？所以，这场医改的第一个意识形态之争就是关于美国性格之争。

第二个意识形态之争，出现在自由经济市场原教旨主义之争。共和党一直强调医疗保险应以自由市场为基础，赋予民众更多的选择权，反对政府大包大揽。应该实现以患者为中心的医疗改革计划而非以政府为中心的医疗改革计划。美国人一直抱着这样的信念，美国之所以充满活力和创造力，就是因为有自由、开放的市场体系。医改后的医保一旦“公有化”，市场就成为“计划经济”的附属品，这当然就不是美国式的意识形态了。

以此为基础，越来越多的人把“社会主义”的帽子扣在奥巴马头上。美国人对“社会主义”持有本能的恐惧心理，“社会主义”路线成了阻碍奥巴马推行全民医保的主要红线。

单纯从成本上看，公共保险的成本低于私人保险，公立医院的成本低于私立医院，统一运行的医保的成本，比各自为政、相互竞争的医保的成本低。如果奥巴马的价值取向只盯在减少成本上，“公有化”之势无可阻挡。但“一统江湖”后的医疗，还会有旺盛的技术进步动力吗？

“小医改”已经启动

尽管医改还属于概念动作阶段，但奥巴马当选总统后，就已经推出一些“小医改”。

首先，是扩大联邦医疗援助计划和联邦儿童医疗保险计划范围，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。其次是要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。第三是政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。

除此之外，还有一些小“改动”也推出，如由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的、负担得起的医疗保险。

另外，针对保险公司“嫌贫爱富”（偏爱给健康人设保，不乐意给疾患人士提供医保），政府加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费与相关的年龄以及健康状况挂钩。但是，政府以公权力之威，来改变保险公司行业习惯，并非易事。

究竟多少人在抗议

9月12日，华盛顿出现了大批示威者，抗议奥巴马的医疗改革计划。示威者抗议政府的医疗改革及其他多项政策令开支失控。这是奥巴马上任以来最大规模的保守派游行示威，被参加者们称为“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指1969年在纽约诞生的摇滚音乐狂欢节。大批游行者最后集合在国会山前，挥舞标语牌并呼喊口号。国会共和党主席迈克·彭斯则表示:“共和党人、民主党人和独立人士都出来了，要求财政部门该干嘛干嘛去。”此次活动的发起和组织方多为美国有名的保守派机构，包括国会多数党前领袖迪克·阿尔米领导的自由工作基金会、茶党爱国者组织、哈特兰研究所、爱因·兰德个人权利中心、美国税制改革运动等等。

关于此次参与的示威者人数，英国媒体称有数百万，美国部分媒体称有数万，也有亲政府的媒体称只有数千人，但是不管怎样，这只是表明变革之艰难、阻力之大有时超乎想象。但是，没有阻力的变革，绝对不可能是个深谋远虑的变革。来得快的东西，去得也快。

克林顿的教训

根据奥巴马政府的预算报告，一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付。虽然到目前为止，大的医药、保险公司都对奥巴马政府的医保改革计划表示支持。然而他们一旦发现自己的利益受到很大的影响，便会反戈一击。克林顿时期的医改计划最后就是因为富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对而失败。

克林顿的教训，也是之前那些总统们的教训。强大的利益集团的阻力，除非靠发动“人民战争”来化解，否则只有妥协让步。

从美国之外国家的经验来看，全民医保好像也不是一件很美妙的事。英国看医排队，做个手术等上一年半载是平常事，加拿大也不例外。所以，从健康的角度出发，优质医疗服务，或是比医保的全覆盖与否，还要重要。可以这么说，医改是一场必需的胜利，尤其是对奥巴马而言。(西南政法大学副教授 和静钧)