泰安职工基本医疗保险再升级！医疗护理费也能报销！

原标题：泰安职工基本医疗保险再升级！医疗护理费也能报销！

单位好不好，福利很重要

对于很多求职者来说

“缴纳保险”意味着单位起码是正规的、愿意为员工保障的

尤其是遇到一些情况的时候

保险是我们有力的支持和保障

对于泰城的员工们来说

这种保障，可能还会继续升级哦！

为探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式，进一步完善医疗保障体系，不断提高参保职工的医疗保障水平，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）精神，结合我市实际，现就试行职工长期护理保险制度的有关问题通知如下：

一

参保范围

（一） 参保范围 。 参加我市职工基本医疗保险的职工和退休人员 ，纳入职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）覆盖范围。未参加职工基本医疗保险、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保并按规定缴纳护理保险费的，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，享受护理保险待遇。由工伤保险、生育保险支付生活护理费的人员，其他有第三方责任人的意外伤害人员等，不再重复享受护理保险待遇。

（二） 资金筹集 。护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道筹集。其中，个人缴费不低于筹资总额的30%。 个人缴费可从职工个人医保账户代扣 ；实行单建统筹的，需个人另行缴费，于每个医疗年度初次缴费时一次性向社会保险经办机构缴纳。

护理保险试行阶段，资金主要通过职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金和个人缴费等渠道解决，筹集方式为： 职工医保统筹基金每人每年30元、财政补助及福彩公益金每人每年15元、个人缴费（含在职职工和退休人员）每人每年30元 。

（三） 资金管理 。职工长期护理保险统筹层次原则上与职工医疗保险相一致，资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用。执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高监管水平。

二

待遇条件

（一） 符合下列条件的参保人员，可按规定在职工长期护理保险定点服务机构（以下简称“定点护理机构”）接受长期医疗护理、医疗专护或居家接受相关服务机构的医疗护理照料，享受相应的护理支付待遇 。

1.机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人体某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

2.居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人体某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。

3.医疗专护。符合以下情况的可申请在医院接受医疗专护：

（1）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

（2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

（3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗未能好转的；

（4）患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；

（5）其他术后仍需长期住院维持治疗的;

（6）其他符合享受医疗专护的。

（二） 参保人员享受护理保险待遇的具体标准由市人力资源社会保障部门制定。 社会保险经办机构依据标准对享受护理保险待遇人员资格进行审核，并会同定点护理机构对享受护理保险待遇人员的资格进行复核。

三

待遇标准

（一） 支付范围 。接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费 ，纳入护理保险支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。参保人员在享受护理保险待遇期间，不再重复享受住院、门诊慢性大病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

（二） 支付比例 。接受机构护理或居家护理的参保人员，发生的 医疗护理费用由护理保险资金支付85% ；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，发生的医疗护理费用由护理保险资金分别支付 85%、80%、75% ；其余费用由个人承担。

四

结算办法

（一） 结算标准 。社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日定额的结算办法。接受机构护理和居家护理的参保人员， 每床日总费用定额 （指统筹范围内费用总额, 含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同） 分别为60元、40元；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，每床日总费用定额分别为120元、170元、200元 。

上述标准为社会保险经办机构与定点护理机构结算的包干标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理服务，不得将费用标准包干到每个患者。对定点护理机构，按照“超支不补、结余奖励”的办法结算，统筹范围内实际发生的合理医疗护理费用总额，未超过床日定额标准的部分给予一定比例奖励，超支部分由定点护理机构承担。

（二） 结算流程 。参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理，应凭本人身份证和社保卡办理联网手续，医疗护理终结后，按本通知规定的标准，参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分，定点护理机构垫支的属于护理保险资金支付的医疗护理费用，每月与参保地社会保险经办机构结算。

五

定点护理机构管理

（一） 定点护理机构准入资格 。具有医疗保险定点资格的医疗机构，经卫生计生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构、具备相应医疗资质的老年护理机构，或与定点医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为定点护理机构。其中，定点医院可设置医疗专护病房，定点社区医疗机构可为参保人员提供居家医疗护理。

（二） 定点护理服务协议 。社会保险经办机构要通过与定点护理机构订立服务协议，明确双方权利义务，并加强对护理服务过程的监督，促进定点护理机构规范服务行为，保证服务质量。定点护理机构要按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，为参保患者提供适宜、安宁的长期医疗护理服务。

（三） 定点护理机构违规处理 。定点护理机构违反服务协议有关规定的，按协议有关规定处理；违规情节严重的，由人力资源社会保障部门依据有关规定取消其定点资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

来源/泰安市人民政府网站

编辑/孙玉唐

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