构建多层次安宁疗护体系观念改变与制度构建需双管齐下

原标题：构建多层次安宁疗护体系观念改变与制度构建需双管齐下

围绕推进安宁疗护发展,今年农工党中央和全国政协教科文卫体委员会通过深入调研和多次召开研讨会后认为,安宁疗护服务体系不健全,人才匮乏,缺乏学科支撑和从业鼓励,是我国当前安宁疗护存在的主要问题之一。

要想补齐安宁疗护的短板,医院的作用至关重要。如何发挥好医院的作用,成为座谈会上热议的焦点。

“我国的安宁疗护工作尚在起步阶段,这一阶段最关键的是医护队伍的产生、病人选择标准的形成、疗护场所的安置、疗护流程标准体系的建立四个方面。大型医院应依据自身的优势特点,在安宁疗护起步阶段作出基础性贡献。”全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村说。

大型医院要作出基础性贡献,基层医疗机构的建设也同样要承担重任。

国家卫生计生委副主任王培安称,针对安宁疗护服务供给不足、安宁疗护的专业队伍尚未建立等问题,国家卫生计生委将深入推进医药卫生体制改革,大力推进康复医院、护理院、老年病医院和疗养院等延续性医疗机构建设,支持这些机构和社区卫生机构开展安宁疗护服务。

建立健全安宁疗护服务体系,不仅要发挥大型医院的引领作用,还要大力推进康复医院、护理院、老年病医院和疗养院等延续性医疗机构建设,从而实现多层次安宁疗护体系的构建。

安宁疗护起步需观念先行

优逝的理念尚不普及,开展安宁疗护要面对传统观念方面的阻力——这是今年农工党中央和全国政协教科文卫体委员调研后发现的问题之一。

在王培安指出的安宁疗护的几个问题中,“安宁疗护的社会认知度低”排在了首位。

“加强宣教和社会舆论导向,让全社会形成共识,才能使安宁疗护走向实践。同时要加强国家政策支持,使安宁疗护走向规范。”全国政协委员、中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利认为,安宁疗护起步需观念先行。

范利认为,安宁疗护的重点是减轻患者痛苦,药物镇痛是重要的疗法,但目前我国70%癌痛患者没有得到充分的镇痛。究其原因,一方面是医生对安宁治疗知识掌握相对碎片化；另一方面,缓解癌痛的药物阿片类属国家剧麻类药物,控制严格,领取手续繁杂,发放的药量受限。

为此,范利建议,卫生主管部门、医务人员、专业学会、媒体等各层面强化宣教。政府部门应持续优化政策,强化基层医疗卫生机构癌痛诊疗服务水平,确保镇痛药物有效获得性。

王培安在座谈会上回应,国家卫生计生委将编写培训大纲及教材,开展安宁疗护相关的医疗、护理、心理、伦理等专业技术人员的培训工作,提高相关人员的综合素质和服务能力。同时,面向从事肿瘤科、重症医学科等接触临终病人较多的医务人员以及社会公众,开展科学的死亡教育和安宁疗护知识普及,促进其提高认识。

“政府要倡导建立有关制度,或提倡必要的教育,公民的意识就能进步。”全国政协常委、教科文卫体委员会副主任、原卫生部副部长黄洁夫说。

大型医院应主动有所作为

观念的转变需要先行,人才队伍的缺失等问题同样不容忽视。

无论是全国政协调研得出的“人才匮乏”结论,还是王培安指出的“安宁疗护的专业队伍尚未建立”的问题,都提及了安宁疗护中的最重要环节,即人才队伍建设。

在刘玉村看来,在安宁疗护的起步阶段,大型医院的支持乃至直接参与是非常重要的,大型医院应该有责任意识,不应该是被推动,而应该是主动有所作为。

刘玉村认为,大型医院最大的优势就是人才队伍,在培养和建设安宁疗护专业人才队伍方面具有较强的优势。采取自愿选择和组织安排相结合的办法,才能做到“有得来,留得住”。而且,在我国目前情形下,不同疾病病人进入终末期适用于安宁疗护范畴的判定,只能由大型医院专家来作出,病人家属才会有依从性,否则容易出现歧义甚至医患纠纷。

全国政协委员、农工党河南省委会专职副主委花亚伟建议,二级以上肿瘤专科医院、综合医院应设立安宁病房,建议成立由专门科室、专业人员和社工师、心理医师、志愿者、音乐师等各类人才组成的服务团队来完成。

此外,要想建立更为完善的医疗服务体系,大型医院可以依据自身的优势,在整个体系中起到支撑作用。

“关于安宁疗护场所的建立,在安宁疗护工作的起步阶段,大型医院应该拿出适当的床位资源,建立示范的安宁疗护病区。另外,大型医院可以通过合作方式,在小型医院或专门的安宁疗护医院建立基地并发挥传帮带作用。”刘玉村说。

对于一个比较合理的医疗服务体系的构建而言,大型医院需要承担起相应的重任,基层医疗机构和专门服务机构的作用同样至关重要。

全国政协常委、副秘书长、农工党中央副主席何维建议,以城市社区卫生服务中心为实施安宁疗护主要工作场所,卫生部门为其提供肿瘤晚期对症治疗、并发症处置、心理抚慰等上级医院的技术支撑保障。探索由社区卫生服务中心派员到家庭开展安宁疗护的工作模式。大力推动社会力量、慈善事业举办安宁疗护专门机构。

花亚伟建议,建立安宁疗护的临床路径,明确终末期肿瘤患者且伴有器官、组织转移,并同时伴有不同程度合并症作为实施安宁疗护准入标准。同时,二级以上的肿瘤专科医院、综合医院应与基层医院和社区卫生服务中心建立对口协作指导关系,推动安宁疗护有效开展。

采用按床日付费医保支付

无论是大型医院,还是基层医疗机构和专门服务机构,要想开展安宁疗护服务,首先要解决的就是要确保筹资来源的问题,而这也是长期以来无法解决的问题。

全国政协委员、重庆医科大学附属第一医院(以下简称重医一院)院长任国胜结合重医一院近年来的探索和实践,谈了两个方面的思考和问题:

在服务方式方面,重医一院通过宁养院或家庭病床科上门服务,提供居家方式的安宁疗护。重医一院宁养院主要上门服务于已没有根治机会、伴有慢性疼痛的贫困晚期癌症患者,提供减轻和控制疼痛治疗、伴随症状的控制、心理疏导等,药品等都是免费的。同时,医院家庭病床科也是上门服务于晚期癌症患者及其他处于疾病终末期的患者。但目前开展得不理想,主要问题是出诊费太低,每次5元,影响了家庭病床服务的开展。

在住院方式方面,重医一院在医养结合养老机构或护理院内,开展住院方式的安宁疗护。重医一院青杠护理院,着重关注失能、半失能老人和部分临终关怀老年病人,提供以生命支持为主的医疗服务和连续、规范、专业的护理服务。目前,青杠老年护养中心和护理院床位已供不应求。但也存在医保报账低(主要是护理费用)、个人负担重的问题。

“结合我国国情,建议探索实施安宁疗护服务对象的医保覆盖,住院方式建议医保按床日支付。”任国胜同时也在思考解决问题的方法。

所谓“住院按床日付费”制度,是指患者住院治疗中,根据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,制定每床日费用标准。

“采用按床日支付,一方面,可以激励医疗机构控制成本,避免不必要服务的提供,节约医保资金,减轻患者负担；另一方面,‘结余归己’可以调动机构提供安宁疗护服务的积极性,推动服务体系发展。”全国政协委员、北京大学医学部主任助理吴明同样建议,采用按床日付费的医保支付方式。

人力资源和社会保障部副部长游钧称,下一步,人社部将鼓励和指导有条件的地方积极探索对安宁疗护进行按床日付费的办法,希望能够通过支付方式的完善,鼓励相关机构积极开展安宁疗护服务。目前考虑到各地发展水平差异,各地医保资金支付能力不同以及各地安宁疗护项目、标准也不完全一样,一些具体的标准建议因地制宜制定。