胆石:不痛就别动

原标题：胆石:不痛就别动

简志祥

丛淑珍

Gettyimages供图

●前提是没有发作过胆绞痛、无胆囊炎史，或结石不是特别大

●保胆取石复发率高达80%，且无诊疗操作规范，不建议采用

主讲嘉宾

广东省医师协会胰腺外科分会主任委员、广东省人民医院(广东省医学科学院) 大外科主任、主任医师简志祥教授

广东省医学会超声分会副主委、广东省医师协会超声分会副会长、广东省人民医院超声科主任、主任医师丛淑珍教授

文/广州日报记者何雪华 通讯员郝黎、靳婷

胆石病已经跃居我国外科第一疾病，发病率达10%且每年在增高。胆石病发作，绞痛让人打滚、高烧，因肝损伤而黄疸，甚至导致要命的急性胰腺炎、胆囊癌、胆管癌、肝癌等。

4月18日上午，广州日报社与广东省人民医院联合举办的“名医大讲堂”之胆石病专场开讲。

是不是胆石一有了就要切胆除石？主讲专家简志祥专门归纳“绿灯”“黄灯”“红灯”三种状态，教患者“拿胆石病怎么办”。他特别提醒，若胆绞痛发作过，最好尽早手术，但千万别迷信“保胆取石”，因其复发率高达80%，且无诊疗操作规范，不建议盲目实施。

本期胆石病专场将设回复答问，读者可关注“广州日报健康管家”、“广东省人民医院”微信公众号，并提出自己的疑问，记者将尽快将问题收集，请专家答复，并择期在“广州日报健康管家”、“广东省人民医院”微信公众号发布。此外，广东省医学会超声分会副主委、广东省医师协会超声分会副会长、广东省人民医院超声科主任、主任医师丛淑珍教授关于“胆石病的检查手段”的介绍也将择期在本报保健版刊出。

两三成人可“带石”生存

“胆结石，可能我们大家都有。”简志祥教授在讲座中介绍，一项尸检结果证实，在20%男性、30%女性的体内发现胆结石，注意，有胆石不一定发病，因此可能有很多人“带石生存”却终生自己都不知道。

胆结石可不是“善茬”，它会引起胆石病，临床数据证实，在美国白种人中，8.6%的人患有胆石病，女性为16.6%；欧洲成人发病率20%；而在我国，胆石病发病率约为10%，且趋势是每年在增加。

中国有句老话是“肝胆相照”，在胆石病上很是贴切——胆石病一旦发作，首先是引起结石所在部位发炎、感染，人的感受就是胆绞痛、发烧、身体和眼睛发黄，黄疸显示开始影响肝功能。更要命的是，胆石病还会导致急性胰腺炎，肝叶萎缩、肝囊肿、胆汁性肝硬化，甚至胆囊癌、胆管癌、肝癌等。

可以说，胆石病已经是发病率最高的疾病之一，最新的统计表明，我国部分大城市胆石病收治率约占普通外科的11.53%，胆石病已经跃升为外科第一疾病。

病因

四大因素易致“胆生石”

胆石病的发病原因至今仍未完全阐明，简志祥指出，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，或任何造成胆汁淤滞的因素，都能导致结石形成，具体来说，主要有四大因素决定你是否胆石病的易患人群：

第一因素：四“F”，流行病学调查显示，四“F”，即女性（Female，女性发病高于男性2.5倍）、四十(Forty)、多次生育(Fertile)、肥胖(Fat，因代谢有障碍)是危险因素；

第二因素：民族与家族，世界上胆石病发病最高的是印第安人，高达48.9%，而由于饮食原因，我国汉族平均发病多于回族，同时，家族史也是危险因素；

第三因素：行为因素，运动量过少是危险因素，饮茶越多发病率越高，空腹时间过长或不吃早餐都可导致发病增多；此外，值得注意的是，少量喝酒可以降低胆石病发病，但量难掌握，且多喝酒就导致胆石病多发；

第四因素：疾病，比如糖尿病尤其是II型糖尿病、高血脂血症、肝硬化、胆道寄生虫等。

分清“绿灯”“黄灯”“红灯”三状态

简志祥说，一般而言胆石病没有症状，胆囊、肝脏和胰腺没有发炎，胆囊壁、胆总管没有扩张等病变现象，就不要去动胆石了，很多人“带石生存”达十几年，也没事。不过，胆石病也不可小看，它的危害甚大——可引起结石所在部位发炎，感染，这时人体会胆绞痛，程度可至痛不欲生、高烧，甚至身体和眼睛都发生黄疸；可并发性命危及的急性胰腺炎，据统计，我国大约60%的急性胰腺炎属于胆源性，与胆囊结石、胆总管结石有关；胆石病还可影响肝功能，严重者可引起部分的肝叶萎缩、肝脓肿、胆汁性肝硬化等；而胆囊癌、胆管癌、肝癌等恶性肿瘤，也可因结石所在部位组织恶变而导致。

简志祥专门归纳“绿灯”、“黄灯”、“红灯”三种状态，教患者“拿胆石病怎么办”。他特别提醒，胆绞痛发作过，最好尽早手术，但千万别迷信“保胆取石”，因其复发率高达80%，且无诊疗操作规范，不建议盲目实施。

“绿灯通行”：无症状的胆囊结石，既往没有胆囊炎发作，胆囊壁不厚；胆总管无扩张、胆总管内泥沙样小结石，没有引起胰腺炎，黄疸等并发症；没有症状，单纯在体检时发现肝内小结石或钙化灶的肝内胆管结石。

应对办法：定期复查，保持良好的生活习惯，有的患者维持超过10年不发作。

“黄灯警惕”：虽没有“三联征”症状，但心理压力大，影响日常生活，且手术风险不高；胆囊结石超过10年；在边远交通不发达地区、野外工作人员；老年人，有胆囊结石病史，身体一般情况良好。

应对办法：高度警惕可能发作，且发作时只能放弃微创而做紧急手术，可以考虑先择期手术。胆石存在时间过长，还会引起组织癌变。

“红灯手术”：如果是胆囊结石，结石直径≥3厘米；合并需要开腹的手术；伴有胆囊息肉>1厘米；胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；儿童胆囊结石；合并糖尿病；有心肺功能障碍等等。如果是肝内外胆管结石，已经出现“三联征”；已有并发症的肝内外胆管结石，如肝脓肿、肝萎缩、恶变、反复发作胰腺炎。

应对办法：建议不要拖延，尽快择期手术。

保胆取石？别闹了，易复发！

很多胆石病发作患者不愿做手术切胆摘石，因此“可否保胆取石”的询问几乎是每个发现胆石的人“第一问”。简志祥说，国际上早就不提倡“保胆取石”了。

他指出，“保胆取石”手术以前用过，但一直伴争议而行，因为大量研究证实，这一做法导致的复发率高达80%以上，却一直没有样本可证实它的疗效优胜过切胆手术，而且会并发胆道、消化道的损伤。权威刊物《胸外科学术杂志》最新公布375例保胆手术的总结性研究，认为手术随意性太大，而且无没循证医学论据支持其疗效，病例往往1-2年后复发。

他指出，无充分证据表明，取石后，已有炎症增生的胆囊黏膜会转为正常，相反，有大量研究证实胆囊壁毛糙是胆囊结石危险因素，而且所致的不典型增生、萎缩可能导致癌变发生；而且，已有研究表明，胆固醇结石病隶属代谢综合症范畴，而保胆取石的多篇临床研究中，对于患者是否有家族史，血脂、胆固醇代谢等是否存在异常缺乏详细资料。

“在国内，‘保胆取石’手术，至今还没有明确的、统一的客观评定胆囊功能的方法标准。”简志祥说，没有医疗严格规定的适应指征，没有操作公式和诊治规范，所以正规大医院的专家，真的不会贸然建议患者做保胆取石。

一些特殊情况，比如老人胆囊结石导致发炎，身体虚弱又不能马上切除胆囊，那就临时取石、引流胆汁，先保命但消炎后切胆手术还要做。此外，如果胆石病症状不明显，没有家族史，胆囊功能非常好，病人坚决要求保胆取石，这个才做。

简志祥还特别提醒，那些诸如鸡内金（即鸡肾内黄色内膜）泡茶喝可“溶石”、“碎石”偏方，千万不可信。此外，有不少人误以为，胆结石与饮水有关，得了胆结石，担心是喝的山泉水、矿泉水、纯净水惹的祸，其实，水可能影响肾，却与胆无关，胆固醇才与胆相关。

检查与自查

B超最准确，自查要注意“三联征”

让肝胆外科专家头疼的是，胆石病常常被误诊，往往病人以“肚子疼”到急诊求医，在各个科转了一圈，最后才确定是胆石作乱。其实，胆石病诊断非常简单。首先是看病史，在临床上典型的胆绞痛病史是诊断的重要依据。其次是检查，首选B超，其诊断准确率近100%；CT或MRI也可显示结石，只是不作为胆石病的常规检查。很多人误以为结石的成分是钙，照X光就可以了，其实只有10%~15%的胆囊结石是含有钙的，这时腹部X线确实可确诊。

交给医生检查诊断是一方面，另一方面，患者能根据情况，初步判断是否胆石病发作，可极大减轻痛苦。简志祥说，自查要注意识别“三联征”：胆绞痛、黄疸和高热。

1.胆绞痛。如果有胆石，近期在进食油腻食物、大吃大喝或睡觉时翻身、转体位，出现右上腹部痛或上腹疼痛，务必小心。胆绞痛非常人能忍，重者痛得打滚，呻吟不止，面色苍白伴大汗，多为间歇性绞痛，也可为持续性痛，疼痛可向右肩或左上背部放射，常伴恶心呕吐。不过，胆绞痛经常与胃绞痛、肠绞痛、肾绞痛、心绞痛等混淆。胃绞痛，一般为剑突下或上腹部烧灼样、齿咬性或饥饿性疼痛，进食后可缓解；肠绞痛，常伴有消化道症状，一般不放射；肾绞痛，可能有小便异常，疼痛向会阴放射；心绞痛，多有高血压病史，情绪激动后出现，发作时间短。

2.黄疸。当胆石梗阻了胆管，特别是完全梗阻，合并感染时，黄疸会很明显，眼睛、身体皮肤变黄，而且尿色会变深，同时大便颜色却变浅，有的患者还会出现皮肤瘙痒，也就是胆汁性皮炎。

3.发热与寒战。胆石病发作，继发感染后，胆管内压升高造成逆行扩散，细菌及毒素进入体循环，会引起全身性感染。约2/3病人出现寒战、高热，可达39～40℃。有的患者此时出现危险的胆道休克，需要紧急手术才能引流胆汁，处理感染。

治疗

首选腹腔镜手术

2011《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》指出：“胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式，腹腔镜手术应作为首选。”简志祥说，其实，切除胆囊，并不像人们想象的那样后果严重。

虽然胆囊切除后，短期内由于胆汁不能一次性大量排放，所以部分患者的大便性状有所改变，但一段时间后，胆总管代偿性增粗代替胆囊的功能。“术后几个月，有的患者甚至忘了自己做过手术呢，生活工作也一切正常。”

简志祥介绍，胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，已经有100年历史，而随着医学技术进步，腹腔镜胆囊切除已代替开腹手术成为首选。当一般医院还在做多孔腹腔镜时，广东省人民医院已经全力攻克并普及单孔腹腔镜胆囊切除，至今已完成单孔腹腔镜胆囊切除术812例，为华南地区之最。

大讲堂现场播放两段高清手术视频显示，患者今日住院，次日手术，第三天下午就可以出院了，一般出血不到10毫升，而且手术并发症降至最低。

传统的手术，要切一个15公分的切口，住院时间一般是3～7天，疼痛比较明显，要重新回到工作岗位要六周；传统的腹腔镜手术，3～4个孔，住院时间是1～3天，轻度痛，重新回到工作岗位是5～10天；单孔腹腔镜手术，通过肚脐入路，术后基本看不到疤痕，住院时间1～3天，5～10天可重新回到工作岗位。

对于胆总管结石，一般有两种处理方法：通过腹腔镜，切开胆总管进行取石；另一种从口腔入路，放十二指肠镜，切开十二指肠乳头取石，但术后十二指肠乳头的功能就丧失了。

对于肝内胆管结石，则是通过手术，将有胆石的肝叶局部切除。

预防

饮食均衡多运动

预防胆石病，先防形成结石，再防无症状结石转成有症状，而饮食均衡是最关键的，尤其有了胆石，最忌的是大鱼大肉、暴饮暴食；其次是多运动。

简教授指出，胆结石发病原因虽然未完全说得清，但可以明确的是，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变、任何造成胆汁淤滞的因素，都能导致结石形成、进展。比如，我国上世纪50年代，肝内胆管结石占胆石发病的一半，因为那时生活水平低，荤腥少；如今生活水平高了，大城市胆囊结石发病率占80%，胆总管结石发病为15%，肝内胆管结石只有5%，第三种只有在非常贫困的地区才有了。

所以，预防结石，最好的办法就是鱼、肉、菜、果，什么都吃。要卫生地吃，别吃鱼生，吃饭前务必要洗手，否则容易患胆道蛔虫性结石、肝吸虫性结石；不建议吃全素，缺乏胆固醇，小心肝内胆管结石；要慎重吃油炸的食物，胆固醇过高、胆汁酸浓度高，胆囊结石来找；小酌一下无妨，甚至可以减少结石，但酗酒往往与抽烟一样，导致结石进展；一定要吃早餐，这样可以促进胆囊收缩，及时排空胆汁，降低发病率。

身体管理方面，多运动的人，可比光坐不动的人，胆石发病率低了不止一点两点；控制好自己的体重，过胖、超重，都是胆石多发的诱因；控制好血糖等代谢性疾病。