电磁导航“揪出”肺部可疑结节

原标题：电磁导航“揪出”肺部可疑结节

肺癌传统诊断手段存在局限性，新技术可深入肺泡探查，实现早期肺癌精确诊断

医学指导/中山大学肿瘤防治中心

（附属肿瘤医院）胸外科主任张兰军教授

根据广州市疾病预防控制中心发布的数据，去年广州肺癌发病率高达十万分之四十七，抢占了恶性肿瘤发病率和死亡率的双“头把交椅”，不仅超过了全国平均发病、死亡水平，更从国际公认的中等发病水平进入高发水平。

做好肺癌的早期诊断和早期治疗工作意义重大。记者从近日举行的中美早期肺癌诊疗技术新进展研讨会上获悉，当低剂量螺旋CT发现病人肺部存在可疑小结节时，临床医生有时却会感到纠结：肺癌传统诊断手段具有局限性，导致肺部病理取样存在“死角”，难以实现早期诊疗的精确化。不过，随着电磁导航支气管镜（ENB）新技术近日落户华南地区，这一问题有望不再困扰医生和病人。

文/广州日报记者任珊珊

通讯员黄金娟、欧晓芳

微小结节长得尴尬 切or不切？

今年2月，市民老许在体检中查出右肺下叶有一个1.4X1.3厘米的圆形结节，但他没有出现咳血、发烧等与肺癌相关的症状。一个月后，PET-CT检查显示，这个小结节长到了1.7X1.4厘米大小。老许慌了神，想找医生尽快明确诊断。

“肺内小结节有可能是恶性肿瘤，也有可能是良性结节。肺癌尤其是早期肺癌要实现明确诊断，不能只看影像学证据，而必须经过病理诊断。”中山大学肿瘤防治中心（附属肿瘤医院）胸外科主任张兰军教授表示，若微小结节长在肺的中央位置，高度怀疑为恶性时，胸外科医生可以进行标准的肺叶切除。如果长在肺的周边位置，则可以进行微创楔形切除，对切下的组织标本进行冷冻，送病理科检查。如果证实为恶性，可以马上启动肺癌标准治疗。

然而，像老许这样的病人，微小结节长的位置靠近肺门附近，处理起来相当棘手。“由于附近有血管及支气管，无法进行楔形切除。”张兰军说，贸然进行肺叶切除的话，万一病理诊断为良性，将会对病人的生活质量造成很大影响。

比比看

六种传统诊断手段各有利弊

问题的关键在于能否取得精确的病理诊断。张兰军介绍，目前，国内广泛使用的肺小结节的诊断手段主要包括影像学随访、胸外科开放手术或胸腔镜手术、经胸细针穿刺、支气管镜诊断、纵隔镜和超声内镜引导下的经支气管针吸活检这六种，各自存在优缺点。

影像学随访：当病人察觉肺部不适时，经医嘱实行CT检查后，由医生进行读片诊断。有一部分病人由于病灶体积过小，在CT图像中无法准确诊断，而其位置由于位于肺部远端，超出了现有支气管镜的到达范围，这种情况下，通常会由医生推荐进行“等候观察”，等待半年到一年，等可疑病灶长大一点，再进行摄片诊断。等候观察是在诊断手段有限情况下的无奈选择，尽管无创，但可能令早期肺癌患者错失及早治疗的机会。

开放手术/胸腔镜手术：如果病人的病灶可以通过CT明确，胸外科医生可通过开放手术或胸腔镜手术对病灶进行切除，手术中根据病理诊断结果决定下一步的手术选择。“医生只能通过肿瘤的术中冰冻结果来判断是否属于恶性肿瘤，精确的癌症分期要依据术后病理而得到。”

CT引导下经胸细针穿刺：通过CT引导对肺内肿物进行穿刺活检，这种方式不用动手术，如果成功取样，手术前即可获得病理诊断，尽管可造成20%~30%的患者发生气胸或血胸，也有发生针道肿瘤种植的风险，但却是目前临床上应用最为普遍的诊断手段。

支气管镜诊断：包括普通支气管镜下细针穿刺法和荧光支气管镜。近年来，微创的支气管镜检查成为肺癌诊断的主力军。通过支气管镜，医生可直接观察支气管内膜和管腔的情况，观察肿瘤生长的部位和侵犯范围，取到组织进行病理学检查，并可吸取支气管分泌物进行细胞学检查，并根据声带、气管等情况来判断手术切除的可能性。常规支气管镜由于口径较大，只能进入肺段支气管，不能深入到下一级支气管，因而很难有效诊断周围性肺部病变，确诊率低于14%。近年来，荧光支气管镜可对气管内部进行大范围探查，但是目前技术有限，假阳性率较高，也存在一定争议。

纵隔镜：是明确纵隔病变和性质的主要方法。除了进行诊断，它还可以对肺癌进行准确分期，明确纵隔肿瘤的性质、观察是否出现肺癌的纵隔淋巴结转移，来判断病情分期和手术效果。但纵隔镜的缺陷也很明显，前纵隔、气管后区，以及距离气管比较远的区域，或者受到大血管的阻挡而不能观察的区域，都属于它的“盲区”。而且它具有创伤性，存在一定的争议。

超声内镜引导下的经支气管针吸活检：这种穿刺针比普通支气管镜的吸引活检针要长很多，所以能够对较远端的淋巴结进行穿刺，而且在超声的引导下能够准确定点取样进行活检。该技术十年前首次应用于临床，目前已在各大医院投入使用，主要适用于纵隔和肺门解剖位置的病变诊断。和创伤较大的纵隔镜相比，超声内镜引导下的经支气管针吸活检由于具有超声图像的实时监控，安全性得到保证，可以取得和纵隔镜一样的效果，但更加微创。不过，它仍然存在局限性，顶多在支气管内镜进入肺段支气管后，由穿刺针穿透支气管壁进行穿刺，不能深入更远的位置。

新技术

电磁导航诊断令“肺内无死角”

经过综合评估，近日，张兰军和美国专家联合为老许实施了“电磁导航支气管镜肺小结节诊断手术”（ENB）。这也是华南地区首例ENB诊断手术。

电磁导航支气管镜的导管前设有传感器。手术中，医生操纵导管传感器向放置在老许胸部的三个磁极和他身下的电磁定位板发射信号，就像在老许肺部装上了“GPS导航系统”，精确地将支气管镜的探头深入引导到可疑位置，进行取样。可对取样位置进行标记，为手术切除及放射治疗进行定位。很快，老许的可疑结节被确诊为肺癌，等候在手术台上的医生随即进行肺癌根治手术。

据美国马利兰州巴尔的摩大学弗兰克林广场中心医院William S Krimsky教授介绍，电磁导航支气管镜在美国和欧洲已广泛开展，仅在美国，截至2013年底已完成四万多例检查。

“该项新技术可以深入肺泡，使得肺内无死角。”William S Krimsky教授表示，ENB主要适用于诊断靠近肺部周边的疑难病灶，如肺结核、肺部肿瘤、间质性肺病等。还可以用于诊断淋巴结肿大，鉴别是属于淋巴结结核、结节病还是肿瘤淋巴结转移。肺部周边病灶或者纵隔内病灶例如结核和肿瘤的介入治疗，也可以借助电磁导航支气管镜，并能辅助确定胸外科微创手术的部位。