2006年，在取得重大突破的同时，一些关键性的问题仍然困扰着医改新政制定者。医院管理机制改革依旧烟雾重重，各方利益纠缠博弈。如何形成有效的沟通机制，形成一个各方相对满意、符合客观规律，同时兼具操作性的优秀方案，诸多问题，有待破解。

昨天，卫生部部长高强明确表示，医改新方案一定会在今年出台。我国医疗卫生体制改革的航船将在今年大局初定。

大医院涉及问题多多改革“手术刀”难动

2006年，大医院改革进展缓慢，医院管理体制改革思路尚未清晰。

“大医院管理机制改革，是整个医改新方案中的一个重要问题，和医保政策以及药品方案紧密相连，但目前大家还没有形成一个统一的思路。”全国政协委员、卫生部前副部长朱庆生分析，关键的问题在于医院的筹资体制怎么改、政府管多少以及怎么管。1996年医疗卫生体制三项改革启动时，朱庆生任卫生部副部长，主管医政司，参与了当时的医疗卫生体制改革。

一个细节是，在2005年的总理政府工作报告中，还提到要进行医疗体制改革的试点，但在2006年的报告中就取消了。在2006年的政府工作报告中，细心的医卫组委员发现，在总理的报告中，涉及医疗卫生体制改革，只提了加强服务，改善提高质量，加强监管。关于医疗卫生体制改革的关键问题、大医院如何改则未提及。

“根本的问题没有触及。为什么没提呢，可能总理认为一下子解决不了。”朱庆生在接受记者采访时解释说，目前全国有16000家医院，95%是政府开办的，但政府又拿不出足够的钱对其进行投入，这一部分医院怎么改？是转出一部分到社会上去，还是政府大包大揽？如果一部分留下来，一部分转出去，怎么转，转出去多少？这都还需要研究。

这个问题，其实一直在困扰着卫生部的官员。为了解决这个问题，早在2003年，卫生部就曾进行试点，但这个试点最终流产。

医院管理体制改革的另一个重要方面，是对医院实行属地的行业管理，改变目前多头管理的局面。仅以北京的人民医院为例，其人权在教育部(北京大学医学部归属教育部)，财权在卫生部，行业质量监管又在地方。造成很多问题难于协调，互相扯皮。“医改的一个方向就是要在中央保留一部分的前提下，将大部分的医院交给地方。但哪些分出去，分出去多少，仍面临各方利益的协调。”朱庆生说。

这些问题，在2006年都并未达成共识，主要原因就是其敏感性强，而且围绕这个问题，决策层意见并不统一。“但这个问题不能不解决，这一关不过，‘看病难，看病贵’这个问题，还是解决不了。”朱庆生说。

多部门参与制定方案相互之间沟通成难题

多部门参与难于沟通，是制定医改新方案过程中面临的一个操作层面的难题。2006年，医改协调小组的成立，使这一问题有了突破。

2006年的全国两会上，卫生部部长高强曾经细算过一笔账，“医改涉及方方面面的工作，我数了一下，至少十几个部门的工作，除了卫生部和中医药管理局以外，医疗保障涉及到劳动保障部，医疗基础设施的建设涉及到发改委，医疗价格等问题涉及到物价局，医院平常的开支补贴涉及到财政部，医疗救助涉及到民政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及到教育部，医疗市场医疗广告涉及到工商局，药品的质量审批涉及到药监局，等等，很多很多。这里面有直接相关的部门，有配合工作的部门，涉及多方的利益调整”。

为解决这一问题，2006年9月，医改协调小组成立，由国家发改委牵头，卫生部，财政部等11部委组成，办公室设在国家发改委社会发展司，发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。

参加了几次医改方案讨论后，中国社科院公共政策研究室主任杨团发现，即使在这个专门为了解决沟通问题而成立的医改协调小组内，目前的工作方式也存在问题。医改新方案的制定，仍面临着各方利益的权衡，各方沟通效率不高。

“四个小组之间沟通非常差，劳动保障部的是一圈人，卫生部的是另一圈人，相互之间都不沟通，我们社保组在讨论时，一提到医疗服务，马上就说，这不是我们组的，这是另一个组的。如果连提问题的时候都是分割的，怎么可能出来好东西呢？”杨团说。

杨团对目前的工作方式还存在另一个质疑，“这个小组仍然是以官员为主，虽然找了一些专家，但给专家的时间很少。尽管也提了一些意见，但缺乏对一些基本问题的撞击”。

各部门间看法不统一新方案疑存利益之争

在众多参与医改的政府部门中，卫生部、财政部和劳动社会保障部是三个主要发出声音的部门，其中一个管医疗服务体系，一个管拨钱，一个管医保。

2006年，这些部门纷纷通过各种途径表达他们对医改方案的不同看法。

“卫生部的方案，主要是关注基本医疗的提供，希望政府的投入用于常见病、多发病的预防和治疗。而劳动保障部认为应该从大病着手，建立全民的医疗保障体系，通过解决大病来解决看病贵问题，政府将更多的钱投入到医疗保障。两者在这个问题上存在比较大的分歧。”参与医改课题研究的一位研究人员分析。

“我认为以目前中国的国情，建立全民医保并不现实，一是我们的就业率还没有那么高，而且农村和城市还存在较大差距，实行一个统一标准的医保并不现实。还是先从基本医疗做起比较实际。”朱庆生说。卫生部部长高强昨天在接受记者采访时也认为，目前建立全民医保的时机尚不成熟。

卫生部和财政部同样存在分歧。据中国社科院公共政策研究室主任杨团介绍，就医改的投入问题，卫生部认为，医疗没什么难的，就是财政部多给钱，就什么事都解决了。但财政部认为，如果用现在这个体制，投多少钱也没用，财政部对加大投资这个问题持保留态度。

有研究者尖锐地指出，方案之争实际上是权力之争、财力之争。

“选择谁的方案，谁在管辖的空间上就更大，更直接一些。”朱庆生承认，医改方案制定过程中，协调是一个重要的工作，需要协调的内容很多，其中不乏各个部门之间利益关系的权衡。

“医改很复杂，涉及多个部门、各方利益，要制定出一个各方都普遍认可的方案，确实比较难。最终可能要依靠最高层来协调。”朱庆生说。

卫生部部长明确表示新方案即将浮出水面

2006年过去了，无论是取得进步，还是面临纠缠，2007年都已经来到了。

卫生部部长高强在总结2006年的工作时称，刚刚过去的2006年，是我国卫生工作历史上具有重要意义的一年。经过一年的酝酿、争论、博弈，2007年，中国医疗体制改革构架即将浮出水面。

昨天，高强在接受记者采访时明确表示，今年，新的医改方案一定会出台，这是一份涉及医改的政策、任务、目标和措施的具体方案，涉及基本医疗保健、基本药物制度、医疗保障、医院管理机制改革等方方面面的具体问题。“既有解决基本医疗的问题，也有解决大病保险的问题，要统筹考虑。”

杨团则认为，想求得一个可持续发展的医改方案，尚需要时间进行讨论和推敲，匆匆忙忙作出一个决定，是劳民伤财的。

关于医改，高强曾有一个生动的比喻，“医疗卫生的问题不是短时间内就能解决的，现在没有一个灵丹妙药，像安宫牛黄丸似的，吃下去中风就好了。我们医改的方子，应该像中医一样，好多味药配在一起，来解决问题”。本报记者刘薇

京华时报

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