切尔诺贝利发生了哪些荒唐的错误

网友评论()2016.4.20 总第79期 作者：张向明

引言：解密的克格勃档案显示，1986年4月25日夜，为了测试切尔诺贝利核电站反应堆的自我供电系统能否节省更多的能源，核电站4号机组的176名员工奉命进行实验。26日凌晨1点23分，安全系统被关闭，实验开始，44秒后反应堆核心突然爆炸，随后所发生的一切就是我们耳熟能详的切尔诺贝利核电站爆炸事件——有史以来最为严重的核事故。

 

当操作失误遇到设计缺陷

切尔诺贝利核电站安装的是РБМК-1000型反应堆，它属于压力管式石墨慢化沸水反应堆。这种反应堆，偏偏是拥有严重设计缺陷的产品。因为设计缺陷，当反应堆在低功率时非常不稳定，在温度上升时存在输出能量在短时间内达到危险水平的倾向。根据后来的调查，设计者知道反应堆在某些情况下会出现危险，但蓄意将其隐瞒。

在反应堆存在巨大缺陷同时，反应堆操作人员又是非常不合格的。

厂房主管基本由不具备操作РБМК反应堆资格的员工组成：厂长只具有燃煤发电厂的训练经历和工作经验，基本上是负责政治的主管，而且事发半夜演习时并不在场，但主导演习的副厂长是核能专业。他的总工程师亦是来自一个常规能源厂。负责3号和4号反应堆的副总工程师则只有“一些小反应堆的经验”。

盲人骑瞎马，夜半临深池……

切尔诺贝利事故中，操作员的错误正好打中设计缺陷。于是灾难发生了。

在引起事故的在测试过程中，反应堆操作员首先犯下了第一个错误：减低能量水平的速度过快。此时的最佳选择是关闭反应堆继续实验。

但操作员并没有这样做，他接着犯了第二个错误：从反应堆中拔出了超过安全操作规定规程规定数量的控制棒，空泡效应的反应逐渐加剧，此时对反应堆进行操作将变得不稳定且更加危险。

如果说操作员的两个错误操作导致反应堆设计缺陷被放大的话，接下来操作员的操作直接和反应堆设计上的另一大缺陷结合，点燃了反应堆事故的最后导火索。

在这个反应堆设计中更重大的缺陷是控制棒。控制棒的尾端是由石墨组成的。因为这种设计，当控制棒一开始插入反应堆的的前几秒钟，反应堆的输出功率反而会增加，而不是预期的降低功率。而反应堆操纵员对这一缺陷也不知晓，且无法预见。

1点23分40秒，操作员按下了“紧急停堆”按钮——所有控制棒全部插入反应堆。这一操作成为压垮骆驼的最后一根稻草——随即，几秒钟内反应器的输出功率开始增加而不是降低。不受控的核裂变反应终于出现——1点23分47秒，也就是操作员按下停堆按钮7秒钟后，反应堆堆芯旋生了一系列爆炸。

而雪上加霜的是，按照规定机房的屋顶要求铺设防火涂层，但实际上只用了普通的易燃沥青材料，于是，爆炸后火势迅速蔓延开来。

各种不负责任制造的牺牲品

爆炸发生后，反应堆中央大厅内受损严重。26 日凌晨1 时30 分, 来自切尔诺贝利核电站的军事化消防队(ВПЧ-2)和普里皮亚特镇的综合军事消防队(СВПЧ-6)值勤人员到达事故现场冲上机房屋顶开始灭火，先后投入灭火行动的共有69名消防队员和14台消防车。

但切尔诺贝利核电站的剂量监测部门无法为在场的消防人员提供所需要的辐射剂量监测仪器, 3点30分前后，机房外的2个仪器中有一个显示现场的辐射剂量超过1000伦琴/小时，而另一个因故障无法显示。核泄漏在当日没有得到有效制止，因此事故发生后1小时内机房及其周边地区的实际辐射剂量无从知晓，而反应堆的状态也尚不清楚。

消防人员不了解4 号机组及其周围放射性的真实辐射水平。火场中的消防员仅身着普通的防火布制服、头盔和手套，因КИП-5型面具（隔绝式氧气面具）无法在高温下作业，他们在火场中并非一直佩戴着面具工作。消防队员在此之前从未接受过在放射性环境下灭火的专门训练, 不了解辐射后果的严重性。

大约在凌晨2点左右，出现了首位有不良反应的消防队员。他变得虚弱，出现呕吐症状，手上的皮肤随着脱下的手套一起脱落，接着有更多的人因急性放射病倒下。

凌晨5点左右，机房的火势被控制住，6点35分火灾被扑灭（反应堆内部的火灾还持续了10天左右）。

这些消防队员、急救人员和核电站值班人员在没有任何防辐射的条件下进行工作, 他们是这次事故中最先受到高辐射的人员。在这次事故处置中,由于消防部队缺乏必要的核辐射防护车辆、装备以及个人防护器材(包括核辐射防护服、手套、靴子、口罩、面具、剂量仪等),导致大批的消防员受到大剂量核辐照,严重损害了战斗员的身体健康,甚至付出了生命代价。其中2 人在事故发生时即刻死亡。清晨6 时, 108 人被送往邻近的乌克兰基辅临床研究所和莫斯科6 号医院。这些人全部被诊断为疑似急性放射病(ARS), 其中28 人在事故后三个月内陆续死于急性放射病。其中就包括4号反应堆操作长亚历山大·阿基莫夫和反应堆控制总工程师列昂尼德·托普图诺夫。

当时普里皮亚季镇的43000（另有说法是53000余人）名当地居民的生活一切如常，他们对3公里外的这场灾变一无所知。26 日事发当天恰逢周六休息日, 而且临近苏联最重要的节日——五一国际劳动节。早晨, 为避免引起居民恐慌, 官方未通告事故情况, 仅通知居民关闭门窗, 尽量留在家里。绝大多数居民全然不知反应堆发生爆炸, 更不了解放射性物质辐射的后果,他们以为只是发生了一般的火灾事故。全镇秩序正常。当地居民像往常一样在街上散步、购物, 无形中扩大了接受辐射的剂量、范围和时间。在当地医生的坚持下, 政府开始陆续给居民挨家挨户发放碘片, 但并不及时。

4月27日上午11点，爆炸发生后34小时，苏联当局才开始启动首批安全措施，超过1000台大巴车抵达该市，下午14点军方才宣布将彻底疏散该镇。经过3 个小时左右, 约4 万居民秩序井然地被撤到列斯格纳等镇。

直到4 月28 日瑞典核电站侦测到大气中放射性的升高向苏联发出质询后, 苏联方面才被迫发布事故消息。就是因为一开始没有了解到严重性，在事故后48小时，政府开始疏散半径范围10公里内的居民，一些距离核电站很近的村庄才开始疏散。半径范围30公里内的居民疏散还要更晚些。这使得苏联党和政府在国内和国际社会处于完全被动的境地。

如今，以4号反应堆为圆心的半径30公里范围内的地区被设置成了无法自由出入的隔离区。

在经过初步调查后，苏联政府作出应急处理决策: 调入军队控制局面; 封堵反应堆爆炸缺口; 组织居民撤离; 调入民防人员初步清理污染。

据俄联邦紧急情况部资料显示，切尔诺贝利事故发生后，苏联在各加盟共和国动员了约66万人来处理事故善后问题，这其中包括30万俄罗斯人，仅梁赞州就动员了2.5人。但是，这些人员中，专业的防核防化部队人数有限，大量没有接受过防核训练的普通军人被派出前往充满危险的核污染地域作业。由于当时在现场处理善后问题的工作人员，特别是军人缺乏防辐射装备，长期暴露在高剂量辐射环境中，导致其身体机能出现了各种问题。综合各部门统计，因切尔诺贝利事件而致残（包括曾参与善后的退伍军人）的人迄今为止超过了60万，清理人中患甲状腺癌、白血病和精神障碍等疾病的几率是普通人的5倍，清理人中的死亡率高达一半。

末梢敏感与中枢迟钝

爆炸发生后的4月26日清晨, 苏联能源部部长阿纳托利•伊万诺维奇•马约列茨通过电话向苏联部长会议主席尼古拉•伊万诺维奇•雷日科夫汇报：“核电站的核反应堆发生了爆炸, 核电站的夜间密码警报显示‘1、2、3、4’, 这四个数字标示了核泄漏、核辐射、火灾和爆炸……目前切尔诺贝利镇的事态仍不甚明朗, 需要立即采取紧急措施。”

但这并没有引起苏联官方的足够重视、莫斯科的核专家和苏联最高领导人得到的信息只是“反应堆发生火灾，但并没有爆炸”。根据戈尔巴乔夫事隔20年的自述，“切尔诺贝利核电站爆炸的当天上午，苏共政治局就开会讨论局势，随后组织了一个政府委员会来处理事故后果。”

部长会议主席雷日科夫组建政府委员会, 苏共中央政治局组建政府工作组领导切尔诺贝利事故应急处理工作。但是这个委员会也未能将事故的严重性通知最高领导人。时任总书记的戈尔巴乔夫本人是2天后通过瑞典科学家的报告才知道事情的严重性。

26 日深夜, 尼古拉•伊万诺维奇•雷日科夫得到鲍里斯•叶夫多基莫维奇•舍尔宾的电话汇报:“核电站4 号机组的涡轮机组在进行非正式试验时,接连发生两次爆炸, 反应堆机房被炸毁, 数百人受到核辐射, 两人当场死亡, 辐射情况非常复杂,暂时还无法作出最后的结论……政府委员会已经按照各自的专业和分工划分成若干小组开始工作,但必须派军队参与事故处理工作, 急需大型直升机, 另外还需要防化部队, 越快越好。”

在政府委员会下辖的苏联科学院的院士们冲在事故第一线, 掌握第一手资料, 并立即分析、判断情况。4 月27 日政府委员会的专家从直升机上测定“反应堆和反应舱均遭到彻底破坏; 机组里的石墨片被炸飞到四周开阔地上; 从反应堆的炸口处升起一股数百米高的白色烟柱……反应堆残余物中还能清楚地看到深红色的燃点……辐射强度在增加, 其扩散面积为600 平方公里, 辐射云正向西和向南移动……第聂伯河未发现污染”。

与此同时, 担任切尔诺贝利核事故调查委员会主任委员的列加索夫院士乘坐装甲车亲自抵临4 号反应堆近距离观察, 发现反应堆的反应过程确实已经停止,但是内部的石墨仍在燃烧, 爆炸口的白色烟柱正在大量释放放射性物质。他推断这一过程将持续很长一段时间, 提出必须想办法将其扑灭。

为避免灾难再次发生，他向政府详细报告了灾区状况，并坚持立即撤离发电厂附近的普里皮亚季市的所有居民。

但是，直到莫斯科接到从瑞典政府发来的信息时，苏联最高领导人才终于明白事情远比他们想象的严重，但也只是发表声明：“在切尔诺贝利电站发生的一起事故中，一个反应堆被毁。我们正在采取措施消除事故的影响。我们会对事后的处置实施援助。我们已经成立了专门的政府委员会。”

接着整整一周，苏联政府也没有和外国政府有效沟通，拒绝透露更多的细节，使得邻国不能有效评估灾难后果。苏联官方媒体还宣布“破坏远远没有西方媒体所描述的那样严重”。

一周后，才由后来担任俄总统的叶利钦发布了消息，“电厂附近的水库受到了污染，电厂周围辐射量人就过高，不适于当地居民返回。”同时官方担心会引起人们恐慌，没有告诉全体居民全部真相。

事后，乌克兰第一副总理Konstantinl·I·Massik曾这样愤愤不平地总结事故发生之初苏联政府的对策：

“大体上中央政府所采取的政策包括:首先是不措一切代价平息公众舆论;其次、为政府、各部及各部门进行开脱;第三,把损失的补偿减少到最低限度;最后是掩盖放射性对公共健康威胁的严重性。”

在切尔诺贝利灾难2周年时，在事故之初立下大功的列加索夫院士在自己公寓内上吊自杀，据他留下的录音带宣称，他向国际原子能机构的报告遭到了苏联有关部门的政治审查压力。他们甚至禁止他提及发电厂操作员在事故前对反应堆的了解和当时已经知道的反应堆缺陷，并对其职业生涯造成了严重伤害。这不能不说是切尔诺贝利的又一个悲剧。

错误的继续和苦难的抗争

俄国总统弗拉基米尔•普京曾说过：“切尔诺贝利的悲剧后果是人为事故中最严重也是最引人注目的一个，切尔诺贝利灾难为全人类重新认真考虑核电安全和可靠性要求上了深刻的一课。我们必须永远铭记那些忠诚勇敢地履行自己职责的人：战斗在一线的消防队员、参与灾后建设的军人和工人，他们中的许多人为别人的生命着想而献出了自己的生命。我们要牢记所有在辐射事故和灾难中身故的人们。

这些年来，切尔诺贝利人为捍卫自身的生存权益而不断地做着斗争，深思“捍卫”这个词吧，换句话说，国家应依照法律，对那些曾经以自身生命和健康为代价捍卫苏联的整个欧洲部分和半个欧洲社会安全的人给予保障。然而，这一切并未完全落在实处，法律难免“允诺许多”，正如当局向人民许下的“许多愿”一样，政府削弱福利和减少补偿曾遭到民众的多次抗议。

根据相关法律，俄国政府应该给予因切尔诺贝利灾难身受辐射损害的个人强制性的国家保险和免费医疗，承诺给予所有切尔诺贝利人生活和健康保障。然而1999年8月27日，俄国政府根据1999年1月1日颁布的第996号法令第3款取消了上述承诺。切尔诺贝利人绝食抗议并向最高法院上诉，2000年10月20日，一名参与绝食的沙赫京斯克（现属哈萨克斯坦）的切尔诺贝利残疾人死亡，但他们向法院提出的诉求并未得到满足。

对于这样的法律并不是没有反驳声，尼古拉·古边科（曾担任苏联最后一任文化部长部长、俄罗斯联邦第二届和第三届国家杜马议员）曾说道：“我敢担保这一系列法案的通过，意味着直接对切尔诺贝利人宣判了死刑。”

真相是残酷的，正如一些官员回应切尔诺贝利人的请求和抗辩时所说：“您请看看，他们拿伟大卫国战争退伍老兵所享有的完备法律和法规的情况说事。现在这些老兵大多已经过世了，而当你们差不多都过世的时候，你们也将拥有一整套完备的法律。但现在，我们什么也帮助不了你们。”