给生命最后的安详（聚焦·追问临终关怀①）

原标题：给生命最后的安详（聚焦·追问临终关怀①）

王君平　黄蓓　谭嘉

《 人民日报 》（ 2015年08月21日 19 版）

北京德胜社区卫生服务中心设立临终关怀病房，图为医生正在询问一位老人身体情况。

生老病死是自然规律。每个人从出生的一刻起，就在向着死亡走去，死亡是生命的必然归宿。然而，面对死亡，不同的人有不同的观念和选择。死亡既是一个医学问题，也是一个社会问题。当一个人的生命即将走到终点时，能否获得良好的临终关怀，最后有尊严地离开人世，不仅关乎个人的生命质量，也关乎医学的价值取向和社会的公平正义。从今天起，我们推出“追问临终关怀”系列报道，希望引起大家的关注和思考。

不加速也不延后死亡

●缓和医疗不是让患者在“治愈”和“好转”的虚假期待中“活受罪”，而是让患者正视死亡，坦然面对，并保持尊严

北京协和医院老年示范病房曾住过一位慢阻肺患者。他的气管被切开，身上还插着鼻饲管和导尿管，在住院的两年多时间里，一直依靠呼吸机维持。他昏迷被送往医院后，子女坚持积极抢救。每当他神志清醒时就向子女哀求：“我不想这么痛苦地活着！”但是子女也很无奈，只想尽全力抢救，哪怕“多活一秒”。

在“孝为先”的传统观念影响下，绝大多数子女总是希望尽可能延续老人的生命，却无法体会老人身心的煎熬和痛苦。然而，对于生命即将走到终点的人来说，“好死”真的不如“赖活”吗？

宁晓红是北京协和医院老年医学科副主任医师。她说：“对于晚期癌症患者来说，剧烈的疼痛已经很难承受了，放化疗只会增加他们的痛苦，我们真的希望这些患者少受点罪。”

世界卫生组织提出的“缓和医疗”三原则是：重视生命并承认死亡是一种正常过程；既不加速也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗不以治愈疾病为目的，重在帮助临终患者缓解痛苦、提高生活质量。缓和医疗捅破了最后一层“窗户纸”，不是让患者在“治愈”和“好转”的虚假期待中苦苦挣扎，而是让患者正视死亡，并保持尊严。

人都是怕死的，癌症患者也不例外。当他们被告知生命的终点时，如何让他们坦然面对死亡，减少对死亡的恐惧和不安，最终安详平和地离世，这是医学面临的新课题。

宁晓红曾经到一位临终患者家里出诊。那是一位99岁患有严重心衰的老太太，估计寿命不会超过6个月了。老太太和儿女们都决定，不要再送到医院里折腾了，就在家里实行临终关怀。老太太住在自己熟悉的环境，家里备有临终关怀药箱，护士每周去看望她一次，根据症状调整一下利尿药的剂量。

老太太睡在一间布置温馨的房间里，身上盖着10多年前自己手织的大花毛毯，穿着一套别致的小花睡衣，手里甚至还握着一只可爱的绒毛小熊，儿女们都围在身边。她睡着了，看不出有什么痛苦，很安详，也许哪一天就这样永远睡去了。那幅平和安详的画面，较之患者在医院里插满各种管子、体无完肤去世的场景，简直有天壤之别。

曾经有一名76岁的晚期直肠癌、肺癌患者，术后转移复发，已经出现了意识模糊。可是她的女儿还是希望能向老人隐瞒病情，只告诉她肚子里长了一个包。然而，宁晓红并不希望老人被这种爱“绑架”，她认为患者应该有知情权，而不是到死都被蒙在鼓里，患者本人的意愿应该放在第一位。

作为缓和医疗的践行者，宁晓红更倾向于让患者知晓自己的真实病情，并按照自己的意愿选择治疗方式。面对不可避免的死亡，不进行无效治疗，不带着遗憾离去。虽然很难，但医生应该有这个理念，并努力争取患者家属的认同。

缓和医疗不是放弃治疗

●缓和医疗将治疗的重心从治愈疾病转移到减轻患者痛苦，不再耗费时间、精力和金钱，不再做增加病人痛苦、于事无补的检查和治疗

一位女大学生不幸罹患淋巴瘤，且多次复发，医生们深知她去日不多，她却一遍又一遍地问着医生：何时痊愈？

“跟她聊天时，我能看到她眼里的虔诚和期待，她还那么年轻，是多么渴望能活下来啊！”宁晓红语气略带苦涩。

很多患者或家属把缓和医疗误认为是放弃治疗，无法接受。宁晓红说，缓和医疗并不是见死不救，而是转变治疗的目的。对于威胁生命、现有医学不可能治愈的疾病，缓和医疗将治疗的重心从治愈疾病转移到减轻患者痛苦上来，不再耗费时间、精力和金钱，不再做增加病人痛苦、于事无补的检查和治疗，尤其是有创性的检查和治疗，从而更好地利用医疗资源。

缓和医疗并非让病人等死，也不建议他们在虚假的希望中“活受罪”，更不容许他们假“安乐死”之名自杀，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下，让他们的最后时日尽量舒适、宁静、有尊严。实行缓和医疗的病人，与不惜一切代价治疗的病人相比，不仅活得更好，也活得更长。

去年12月，北京协和医院老年医学科收治了一位60多岁的癌症患者。剧烈的疼痛，严重的浮肿，加上心慌憋气，无休止地折磨着这位老人。她罹患胆管细胞癌，已有全身多处转移，入院当日的CT片显示，双肺、肝脏、盆腔广泛转移，此外还有胸腔积液和心包积液，下肢肿得穿不进裤子。

“患者已经失去了手术和放化疗的机会，我们做什么都没有用了。”协和医院老年科医生张宁看着患者病情一步步恶化，心里同样无比煎熬。

“我们还可以为她做很多事情！”宁晓红会诊后决定，尽最大的努力为患者减轻痛苦，给她生命最后的安详。

宁晓红得知，患者特别想舒舒服服睡个觉，于是就想办法满足患者的愿望。患者有心包积液，心脏舒张明显受限，最紧迫的就是减少补液，适当利尿。针对患者严重乏力和厌食，宁大夫尝试了用小剂量的糖皮质激素和地塞米松，很快患者下肢的水肿就开始消退。第三天查房时，患者带着微笑对大夫说：“昨天晚上是睡得最好的一次，我第一次平躺着入睡了，真好！”

缓和医疗不是安乐死。安乐死是病人授权医生使用药物、帮助其快速死亡，也可以说是在医生帮助下的病人自杀。缓和医疗则是使用各种手段减轻病人痛苦，在西方已被医疗界及民众广为接受，安乐死却存在很大争议。

死亡教育仍是空白

●医学院校致力于把救死扶伤的信念植入学生心里，总是教学生如何去救治患者，却很少教他们如何面对死亡，如何帮助回天乏术的患者死得更安详

一位75岁的老先生因肺癌合并肺部感染住院，被转入重症监护室，病情急剧恶化。医生们抢救了2个多小时，已经没有治愈的希望了，于是拿着签字单到门口和家属谈“放弃抢救”，结果家属很不理解，投诉了医生。

其实，医生并没有做错什么，虽然尽了最大努力抢救患者，但是实在救不回来。家属却无法接受亲人的离世。缓和医疗就是努力让患者及家属接受坏消息，并且认可缓和医疗的做法。

不治就是不孝，不到最后一刻绝不放弃治疗，这是患者家属的普遍心态，也是缓和医疗理念推行的最大障碍。每每遇到这种情况，宁晓红总是不厌其烦地跟家属阐明患者知情的重要性，希望对方能够把患者意愿放在第一位。

宁晓红说，患者接受了缓和医疗，并不代表沟通工作就结束了。患者去世后，也需要给患者家属做“哀伤辅导”，让他们跨过这个坎。

生老病死，本是生命的自然过程，而人们往往非常重视“生”，却刻意忽略了老、病，尤其是死。北京军区总医院肿瘤科主任医师刘端祺认为，直面死亡，而不是回避死亡，可以使公众走出“把死亡看作医生和医学失败”的误区。

“在我们的医学教育中，死亡教育还是空白。”宁晓红说，我国医学院校的老师们致力于把救死扶伤的信念植入学生心里，总是教学生如何去救治患者，却很少教他们如何面对死亡，如何帮助回天乏术的患者死得更安详。

北京协和医学院已经开设了《舒缓医学》的研究生课程。宁晓红是课程负责人和主讲教师。她希望未来可以让本科生也接受缓和医疗的教育，让他们在学会拯救生命的同时，也学会面对死亡。同时，在公众中开展死亡教育，改变人们对于“积极抢救”的盲目迷信和“缓和医疗等于扔下亲人不管”的错误认识。

随着中国老龄化的加剧，实施缓和医疗已刻不容缓。2013年，全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科主任凌锋建议制订《自然死亡法案》，让已经病到无法治疗的患者平静而有尊严地走向生命终点。然而，直到现在，国内仍然没有出台相关法律。如果医生在患者需要救治时不实施心肺复苏，很可能会因为“不作为”而构成犯罪。因此，全面推行缓和医疗，需要法律保驾护航。