1922年，列宁的健康状况每况愈下，由于他无法正常工作，党和国家的某些事务处理出现了偏差，引起了他的不安。斯大林粗暴的工作方法，包括与列宁妻子发生的冲突，又导致了列宁与他关系的恶化。而列宁最后一次回到克里姆林宫后发生的不愉快，则是造成这位革命导师病情急剧恶化、最终英年早逝的重要因素。

    在三件事上与斯大林产生分歧

1922年3至4月，俄共召开第11次代表大会，会后中央全会选举斯大林担任总书记。总书记是新设职位，主要领导书记处，处理党的日常事务，不具有以后党的第一把手的地位。

1922年列宁的健康状况越来越坏，由于列宁不能视事，党和国家某些事务处理失当，引起列宁的不安。主要有三件事：一件是在成立苏维埃社会主义共和国联盟时，斯大林提出“自治化”方案，即让乌克兰等各共和国作为自治共和国加入俄罗斯联邦。列宁否定了这一方案，主张“再建一层新楼”，包括俄罗斯联邦在内的各独立共和国一律加入新成立的联盟。第二件事也与“自治化”有关。当时几个主要共和国都对斯大林的方案持程度不同的反对态度，尤其是格鲁吉亚领导人坚决反对作为自治共和国加入俄罗斯联邦，为此受到斯大林等的打击迫害。列宁表示支持格鲁吉亚的共产党人，批评斯大林的做法。第三件事是党内多数领导人主张放松外贸垄断。而列宁认为，放松垄断会造成猖狂的走私活动，不利于国家的经济。这三件事都直接涉及斯大林本人的态度和处理能力，列宁同斯大林的关系也开始发生变化。从9月底恢复工作之后，列宁集中全部注意力来妥善解决这些问题。

据说，列宁生病之后，斯大林对病情极为关注，看医学书籍，找医生打听情况。也许因为有这个底数，他对列宁的某些主张采取了阳奉阴违的态度。在9月28日的政治局会议上，斯大林给加米涅夫的便条上就民族问题写道：“我看，必须坚决反对伊里奇（列宁）。”这种情况在过去是罕见的！

    给代表大会的信和最后的文章

1922年12月中旬列宁再次中风，俄共中央全会责成斯大林负责监督执行医生为列宁规定的制度。22日深夜，列宁健康进一步恶化，右臂右腿瘫痪，但头脑清楚，思维清晰，口授了一批给党的应届代表大会的信。按照斯大林的说法，这些信件是给党的第13次代表大会的，其实不然，是写给党的第12次代表大会的，后来通常叫做“列宁遗嘱”。

此后列宁经过认真的思考，对写于12月24日的信作了重要补充。12月24日的信是专门谈他的战友或接班人的，一共谈及三组人，即斯大林和托洛茨基，季诺维也夫和加米涅夫，布哈林和皮达可夫，既谈到他们的优点，也指出他们的缺点。关于斯大林，信中说：“斯大林同志当了总书记，掌握了无限权力，他能不能永远十分谨慎地使用这一权力，我没有把握。”

1923年1月4日，列宁对12月24日的信作了具体的补充，建议免去斯大林的总书记职务：

斯大林太粗暴，这个缺点在我们中间，在我们共产党人相互交往中是完全可以容忍的，但是在总书记的职位上就成为不可容忍的了。因此，我建议同志们仔细想一个办法把斯大林从这个职位上调开，任命另一个人担任这个位置，这个人在所有其他方面只要有一点强过斯大林同志，这就是较为耐心、较为谦恭、较有礼貌、较能关心同志，而较少任性等等。

列宁怕收信人对此掉以轻心，所以接着强调：

这一点看来可能是微不足道的小事。但是我想，从防止分裂来说，从我前面所说的斯大林和托洛茨基的相互关系来看，这不是小事，或者说，这是一种可能具有决定意义的小事。

交代完党内事务之后，列宁开始口授文章。由于规定的医疗制度禁止列宁写文章，所以列宁把口授的东西叫做“日记”。这样我们看到的这一组文章开头第一篇就叫做《日记摘录》。接着，口授了《论合作社》，评论苏汉诺夫《革命札记》的《论我国革命》，《我们怎样改组工农检查院》，《宁肯少些，但要好些》。这些文章列宁都要求发表，但阻力重重。例如《我们怎样改组工农检查院》一文，政治局讨论时就不同意发表，时任中央监察委员会主席的古比雪夫甚至建议单独印一份刊有列宁此文的《真理报》，敷衍列宁。当然此计未能得逞。但是在刊载时还是对文章做了处理。直到1964年出的俄文第5版第45卷才恢复原貌！
60年代出版的《列宁的国务活动》是这样记述的：

1923年秋，列宁常常乘汽车出游，而10月18日则从哥尔克来到了莫斯科，来到他在克里姆林宫的办公室，在图书室挑走了一些书，10月19日最后一次走过莫斯科的街道，并在返回哥尔克的途中参观了1923年8月就已经开幕的农业展览会。

这次莫斯科之行，起初列宁心情非常愉快，进城时列宁脱帽向首都致意。但是后来情绪变了。当时任《工商报》副主编的瓦连廷诺夫从马良托维奇那里听到一些“小道消息”。后者是通过认识的医生了解列宁莫斯科之行的某些细节的。据瓦连廷诺夫的描述，大致情况为：

列宁先到会议室，然后回住所，在那里久久地寻找什么他在第三次发病之前写的放在住所的东西。列宁有个习惯，不许任何人碰一碰它保存的任何文件。他在去哥尔克时曾要求秘书福季耶娃锁上办公室桌子抽屉的锁，不要收拾，住宅也同样如此，包括克鲁普斯卡娅在内，谁都不许动他的札记和其他任何文件。他说，只有这样他才能迅速便当地找到所需要的文件。当列宁回到克里姆林宫后，发现他所规定的秩序不知被谁破坏了，在他认为可以找到东西的地方却没有他所要的东西。列宁对此非常恼怒，开始嘶哑地说话，出现痉挛。吃惊的克鲁普斯卡娅和乌里扬诺娃把他扶上汽车，送回哥尔克。此后几天他处于重病状态，已恢复的语言功能又失去了，尽管时间不长。

列宁文件泄密是当时确实发生过的事实。1922年12月23日起列宁口授了一批给党的第12次代表大会的信。这些信列宁明确交代是绝密的，不得交给任何人看，当然也包括政治局委员。然而，这些信到12月底，已经被一部分政治局委员看到了。关心列宁文件的人在列宁离开克里姆林宫之后是否会去光顾列宁的办公室，很难说。

可以看出，莫斯科之行确实恶化了列宁的健康。