医改远景美好但改革刚刚开始

作者:蔡晓辉

医疗卫生事业回归公益性是新医改最可抚慰人心的亮点。但远景的美好，是要在2020年才可实现的，这中间，还要有“积极探索”、“逐步推进”……政府对医疗卫生加大投入固然重要，却只是改革的一个方面。重要的是体制自身的改革，否则，无论投入多少钱，都会如石沉大海。

历时3年，综合16个部门意见、并广泛征求社会各界意见的新医改方案终于出台，昨日，新华社受权公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。

“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，全覆盖、预防为主、重点在农村、公共卫生服务均等化，这些表述和概念，将医改摒弃市场化回归公益化的意图表现得十分充分，民心得以空前鼓舞和振奋。

民众之所以对新医改千呼万唤，寄予万千重望，是因为现实中“看病难、看病贵”犹如大山，产生不断因病致贫、病如虎口的悲剧，也是源于近年来医疗市场化的错误理念。基本医疗卫生服务，是政府必须给予公民的一项权利保障。但市场化思路之下，即便公立医院也成为盈利为第一追逐目标的营业性机构。事实上，等于将国家投入部门化、个人化，进而产生医药费用上涨过快、医疗资源向城市和大医院集中、城乡医疗投入和资源配备不均衡等种种畸变，与医疗服务的公益性功能完全背离。城镇中的低收入阶层、农村居民等一些弱势群体，其基本医疗需求远远得不到满足。

市场化的医疗道路，又产生出医疗服务事实上的极大不均衡，城乡之间、区域之间、阶层之间，这是权利分配上的极大不平等，并为社会的稳定埋下隐患。市场化医疗道路，还养肥了大量部门和群体，除医院外，药品生产和流通环节多年来更是多遭诟病。

站在13亿人的立场上，医疗卫生事业回归公益性是新医改最可抚慰人心的亮点。但远景的美好，是要在2020年才可实现的，这中间，还要有“积极探索”、“逐步推进”。尽管有三年内8500亿巨大投入进行的五项近期改革，但正如此前多方意见充分讨论的那样，政府对医疗卫生加大投入固然重要，却只是改革的一个方面。重要的是体制自身的改革，否则，无论投入多少钱，都会如石沉大海。新医改提出了政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开的指导思想，但在具体的方案中，却对公立医院提出了核定收支、超收上缴等运行管理办法，这和政事分开、管办分开的原则有矛盾之处。对这些模糊的甚至是矛盾的表述，我们只能理解为相关部门不肯放下手中的权力。多个政府部门共同参与的新医改，到底还逃不开部门利益的纠葛。

也因为这个原因，新医改尚有一些不尽如人意之处。比如医保改革的问题。据说，在我国财政投入的医疗费中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的，在这样的医疗体制中，面向百姓服务的医疗机构必然会失去公益性。新医改本应打破这种身份藩篱，让公务员的医疗待遇平民化，以实现医疗卫生资源的公平配置，但寻遍意见全文，找不到对切走医保蛋糕巨大比例的某些特殊阶层的改革表述。

在新医改酝酿和出台的这一段时间内，很多论者注意到印度的医疗卫生事业建设。印度卫生补贴和社会保障的重要受益人是贫困和弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。虽然印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%(作者通过计算发现，这个比例与2007年中国的投入基本相当)，但在世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估中，印度居第43位，远高于中国的第188位。此中的差异，就是投入是否真的到了最需要的群体那里。这涉及到一个分配规则的问题，也涉及到国家投入的有效性问题。

以上种种问题，都是新医改中的模糊之处。随着国家在医疗体系建设上的大量投入，医疗的公共产品性质必然更加清晰。但这些模糊的改革方向，新医改也必须在接下来的具体实施中积极探索，予以澄清。