上海日前公布了2009年12月22日清晨上海轨道交通一号线发生两列列车侧面冲撞事故调查结果:事故肇始缘于九年前的一个设计疏漏。

专家说，事故原因单纯，但教训不容忽视。

地铁列车发生冲撞

2009年12月22日5时50分，上海地铁一号线陕西南路至人民广场区间突发供电触网跳闸故障，造成该区间列车停驶……

当日6时50分，在富锦路站至上海火车站站小交路折返段，中山北路站往上海火车站站下行的150号车以60.5公里的时速行驶近上海火车站站时，司机发现前方信号灯为红灯，立即采取紧急制动措施，随后系统才发出制动命令；由于当时制动距离已不足，6时54分，载有乘客的150号车以16.5公里的时速与正在折返的117号空车发生侧面冲撞，造成150号车驾驶室车头受损和第1节车厢的第2位转向架的轮对脱轨。由于速度较慢，事故未造成乘客伤亡。

事故发生后，上海申通地铁集团启动抢修预案。由于隧道空间狭小和通道能力限制，复轨顶升作业困难，乘客转运速度缓慢，地铁一号线全线于11时48分逐步恢复运营。由于是上班高峰，大量乘客出行受影响。

九年前设计疏漏

地铁冲撞事故发生后，上海市委、市政府高度重视，要求深入查明原因、及时向社会公布，确保轨道交通网络安全运行。

同时，迅速成立由上海市建设交通委副主任、交通港口局局长孙建平任组长，市建设交通委、市交通港口局、市公安局、市质监局等单位组成的“12·22”事故调查组。同时成立了由6名国内轨道交通运营、车辆、信号专家组成的专家组，协助开展事故原因调查。

专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关事故资料，并组织了事故现场动车复测和验证，约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员，从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析。

事故调查组认定:在2001年一号线上海火车站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员工作疏漏，N11－1438区段编码电路配线出错，使信号系统在N11－1438轨道区段向发生事故的150号列车错误地发送65km/h的速度码，造成制动距离不足，从而发生两列列车侧面冲撞事故。卡斯柯信号公司作为该项目的总包方，未能防止事故发生，承担事故责任。

事故发生后，申通地铁集团尽管采取了应急措施，但在信息告知、应急救援、乘客疏导等方面存在明显不足，致使“12·22”事故造成较大社会负面影响，承担管理责任。

在事故处理情况通报中，上海有关部门明确责成事故责任单位，严肃处理相关责任人。

“关键一秒钟”

鲜为人知的是，这起地铁列车冲撞事故中，有一个“关键一秒钟”的故事。

根据专家组调查分析，这起列车冲撞事故中，引发原因是在运营部门因供电系统故障、采用临时非正常交路折返的情况下，信号系统在N11－1438轨道区段向150号列车错误地发送65km／h的速度码。记者从相关专家处了解到，如果信号系统正常，在前方有车折返的情况下，此时向150号车发送的速度码应为20km/h左右。

一般来说，地铁列车设置为自动运行模式，列车会自动根据信号控制速度。而在事故发生的关键时刻，150号司机发现前方信号灯为红灯，便在系统信号还未发出制动命令时，紧急采取了制动措施。根据专家调阅的当时录像资料，司机的制动措施，比系统命令早了1秒钟。

根据测算，司机对列车制动后，由于当时速度太快，需要制动距离为127米左右，而实际两车距离为118米左右，导致列车以16.5公里的时速发生冲撞。但如果司机没有抓住那“关键一秒钟”，两车冲撞的速度会快很多，后果会更严重。

轨道交通专家、同济大学铁道与城市轨道交通研究院教授孙章指出，这起事故中，这位驾龄5年的地铁列车司机的主观能动性、丰富经验、娴熟技术起了关键作用。

孙章分析，目前国内外地铁先进技术都已实现了列车自动驾驶功能。机器控制虽然精准，但人有根据经验作出应急判断的能力，所以地铁列车驾驶必须是人机界面配合的工作。

还有哪些教训要吸取

事故调查过程中，专家组对上海地铁一号线其它类似车站信号系统进行测试，未发现异常情况。

但设计疏漏的“个案”，居然“潜伏”多年没有被发现，暴露了目前国内地铁安全认证体系的不完善。

记者了解到，发生事故的临时交路，在该线路改造运营多年来，几乎没有演练过，更没有正式运营，所以事故发生，调整运营线路后，列车司机对这条交路陌生。

上海市建设交通委负责人说，今后一定要避免这种“隐患存在、发现太晚”的被动局面，要将这些隐患成为例行检查的内容，尤其要完善安全认证制度，在地铁新线路正式运营前，必须通过全交路的现场测试，反复确认其安全性，杜绝漏洞隐患。

这起事故另一个值得关注的是，当时事故发生后，虽然各方应急响应，紧急出动，但疏散效果不理想，尤其是信息发布不畅，影响到事故应急处置的效率。

一位调查组负责人说，发生事故后，上海紧急增援的公交车多达105辆，大量公安干警紧急维持秩序，申通公司也派出大量人员在站内外紧急告知事故消息，帮助疏散，但由于各方协同配合不佳，信息不对称，导致疏散缓慢，不少乘客不知所措。

专家孙章认为，像上海地铁1号线这样的骨干轨道交通线，每小时双向客流吞吐量12万人次以上，出事故后单靠地面交通及时疏散，几乎是不可能的。上海应及时建立全市性的统一协同的应急系统，各部门有效配合，并完善事故信息及时发布制度，最好配置专门的应急车站和应急公交线路，可更有序疏散乘客，降低事故影响。