资料表明，屯兰矿配备有KJ-90监控系统，在井下所有作业地点均安装了瓦斯探头，并定期校验，确保灵敏可靠。该系统为2000年屯兰矿与重庆煤科院共同研究开发，并在2001年上半年进行全面安装。该矿前任矿长王绍进2005年接受《科技日报》采访时称，当探测点瓦斯浓度达到0.8%时系统会报警，达到1%则自动断电，停止生产，而瓦斯爆炸的浓度范围在5%—16%。另外，配合地面瓦斯抽放系统进行本煤层、上邻近层和采空区综合抽放，“形成了一套有效防治瓦斯的安全管理措施”。

事发前该系统刚刚完成升级改造。西山煤电集团网站2月17日刊登文章称，经过三个月的紧张施工，屯兰矿已将KJ—90系统升级为KJ—90NB型，改造后的系统可同时监控井下瓦斯浓度、风速、负压和环境等，通过调试达到国家相关标准。

其他方面的信息也表明事故发生的不可思议。一位受访的西山煤电工作人员称，由于钢厂产量下滑，焦煤目前处于供过于求的局面，因而煤矿并没有生产压力；2月份被屯兰矿作为抓好安全生产的关键月；在去年全集团的28个生产矿井的安全检查中，屯兰矿排名第一。安全一直是这座煤矿引以自豪的一部分，“似乎这里是最不可能发生矿难的地方”。

就在2月20日，山西全省的安全生产工作会议刚刚在太原举行。会上，履新山西不久的省长王君感言，“我们已经哭不起了……宁听骂声，不听哭声。”孰料不过两天，矿难又起，而且是在“最不可能发生的地方”。

国家一级应急预案随之紧急启动。2月22日，国务院副总理张德江赶赴屯兰，并在当晚11点至次日凌晨举行现场会议。一位与会人士介绍，听取汇报后，张德江说，这么多矿工不幸遇难，矿长、总工程师责无旁贷，分管安监工作的矿领导责任更大，“该免的要免，该撤的就要撤”。

在此背景下，当天深夜，西山煤电集团作出紧急决定，免去矿长尹根成和总工程师张文昌的职务，同时，分管安全工作的副矿长潘国平被撤职。

所有的预防都失效了

在回答最高检检察员 “为什么瓦斯超标监控系统未能报警”时，西山煤电集团公司总经理张能虎称“不知道原因”。

事发后，被免去职务的矿长尹根成和总工程师的手机一直无人接听。

知情人士介绍，今年47岁的尹根成作为西山煤电集团学历最高的矿长，被认为是“不可多得的技术人才”。他是北京科技大学土木与环境工程学院2003级博士生，出身于煤矿专业，此前曾担任西曲煤矿安监处处长，十多年前履新屯兰矿安全副矿长、生产副矿长，数年前转任矿长。屯兰矿在世界上第一家采用的“大断面支护”煤矿开采技术项目，即是由尹根成带头攻关研发而成，该技术曾获得“国家科技进步一等奖”。

此外，一个背景是，事发前一个月，屯兰矿领导班子刚刚进行调整。新任党委书记常俊杰从外“空降”；矿长尹根成同时被安排调动，并进行了公示，其新职位为集团公司分管科技的处长，享受副局级待遇。但该任命在公示后不了了之，尹根成最后留任矿长。

2月24日，国务院宣布“屯兰矿难”调查组成立，国家安监总局局长骆琳担任调查组组长。接近调查组的人士对记者说，至事故发生时，屯兰矿生产调度指挥中心的监控系统上，没有任何异常情况，并没有瓦斯超标的警报发出，已知的资料无法显示事故为何以及如何发生。也就是说，被寄予厚望的先进设备“失灵”了。

上述西山煤矿受访人士说，瓦斯爆炸需同时满足明火、瓦斯浓度和通风三项。因为摩擦、撞击、设备故障或电器使用都可能导致火花，相对不易监控，故而煤矿的防控重点在于瓦斯浓度和通风状况。

此前一日，最高人民检察院渎职侵权检察厅副厅级检察员杨书文带队抵达古交，重点调查事故背后是否存在玩忽职守、滥用职权等职务犯罪。当天下午的会议上，在回答杨书文“为什么瓦斯超标监控系统未能报警”时，西山煤电集团公司总经理张能虎称“不知道原因”。

由于自然状态下的瓦斯无色无味，井下工作时，瓦斯员和带班队长都会随身带有便携式瓦斯检测仪，浓度一旦超标即会报警；加上矿方所称的瓦斯探头，对瓦斯的监控应该不成问题。“瓦斯监控仪器如果起作用断电保护了，怎么会发生瓦斯爆炸？”

而对于高瓦斯矿井，“风就是工人的命”，通风良好就不会导致瓦斯聚集。也就是说，上述两方面只要其中任何一个起作用，事故就可能避免发生。但所有的预防措施都失效了。

“这就是说操作中肯定有不到位的地方:探头没有装过去；现场存在疏忽；通风或出现盲点等等，归根结底是人的问题，人的责任。”上述矿方人士说。

新华社报道亦称，业内人士认为:“只要按照有关安全生产的操作规程工作，就不会发生瓦斯爆炸事故，但凡发生这样的事故，一定是存在违规操作。”

而在这个高瓦斯矿井，任何微小的失误导致的结果都是致命的。

屯兰伤逝

遇难矿工中，有众多上班不到半年的年轻人和技校实习生。

2月24日，在国务院屯兰矿“2·22”特别重大瓦斯事故调查组会议上，副组长、国家安监总局副局长赵铁锤说，据初步了解，事故反映采区通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实。

就通风问题，2月24日下午在电话中，屯兰矿通风科科长张永安回应说，调查组是从上述四个方面查找原因，通风方面是否有问题，调查最后会有结论，随后挂掉电话。

“山西省焦煤集团屯兰矿作为安全生产基础条件相对较好的国有重点煤矿，发生了一起不应该发生的特别重大瓦斯事故。这次事故死亡人数多、损失惨重，教训极为深刻。”赵铁锤表示，对于这起事故原因，事故调查组在下井勘查后还要深入分析认定。

按要求，在规定的期限内要完成事故调查报告并提交国务院审批，同时，报告应对事故责任者提出处理建议，包括党政纪处分、行政处罚，构成犯罪的移送司法机关。

目前，四处赶来的家属们被安排在古交小城各处宾馆和招待所中，宾馆楼道内时闻哭声。按当地风俗，失去亲属后亲人会随身系带红布以寄哀思，2月23日记者离开矿区总医院太平间时，武警把守的太平间铁栅门上，丝丝红布带在风中飘零。

除却家属，矿工们对工友的不幸难以释怀。矿难发生后，开拓二队的队长田小勇和两名同事下井救出三名队友，该队10名矿工均获生还。谈到事故时他忍恸不禁:“对本队，小勇对得起兄弟；但对屯兰矿，失去74名同事是一种伤痛……”

许多悲伤的家属难以接受的是，74名遇难者中有众多上班不到半年的年轻人和技校实习生，他们刚刚开始工作，“好年华刚开始却到了头”。一位年轻人说:“我今天哭了三次……跑了5家医院，死了2个朋友，都刚20岁，一个朋友还在住院。这种痛谁能感受……3个同学的家长已经死了，他们像疯了一样……”另一位技校生则失去了6名去年9月才开始在屯兰矿实习的同学。

本报截稿时，传来消息，屯兰矿救护队又找到3名遇难者，死亡人员上升至77名，仍有1人下落不明。作者: 南方周末综合信息报道 特约撰稿 李斯特