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港医院调错婴事件调查报告公布 未惩处相关员工
2009年09月19日 13:50中国新闻网 】 【打印共有评论0

香港医管局妇产科中央统筹委员会主席张启斌公布调查结果,解释调错婴事件因由。图片来源:文汇报

中新网9月19日电 据香港《文汇报》报道,香港伊利沙伯医院“调错婴”事件的调查报告公布。报告指,事件是由一名护士及一名病房助理连串犯下4大错误导致。然而,报告对犯错员工及管理层的惩处问题只字不提。伊院称,涉事的两名职员将会接受纪律聆讯,4星期内公布会否被惩处,两人目前仍如常上班。

香港医管局妇产科中央统筹委员会主席张启斌昨日公布“调错婴”调查报告。他指,涉事的女婴X及女婴Y,同在上月7日凌晨出生,出生时间只差35分钟。她们先被戴上识别手带,被送往产后育婴房,分别放于不同恒温育婴箱内。护士A拟安排她们其后分别睡在25号及10号婴儿床,并贴上女婴X及女婴Y的婴儿卡,以便之后安放。

同时编印两婴脚带属违规

约凌晨4时15分,护士C得悉女婴X要喂哺母乳,遂走到25号婴儿床前,但没有发现女婴X。张启斌称,当时护士C“很自然地”认为25号婴儿床旁边的恒温育婴箱睡着女婴X,但其实那是女婴Y。护士C没有核对手带,便把女婴Y带到母亲X前喂哺,再把女婴Y放置25号床。

随后,护士C同时编印两名女婴的二维识别脚带,交托病房助理戴上。病房助理在凌晨5时半,走到25号婴儿床前,为床上女婴带上女婴X的脚带,但其实床内睡着女婴Y;病房助理看见还有一名女婴在恒温育婴箱内,没注意那是女婴X,便为她戴上女婴Y脚带,再放到门外的10号婴儿床。早上6时,两名女婴按脚带资料送回“母亲”床边,女婴X被母亲Y首次作母乳喂哺。

多重人为错误须纪律研讯

翌日,母亲Y发现“女儿”的手带与脚带资料不符才揭发事件,进行DNA测试证实两女婴被错调。报告直言,事件涉及多重人为错误,包括护士C没有核对手带与婴儿床的数据是否相符、同一时间编印两名女婴的二维识别脚带,违反“同一时间处理一位病人”的原则等。

九龙中医院联网总监熊志添昨日再度致歉,承认管理层要负上责任。他说,后天将会约见两对父母,解释报告内容。他称,此次犯错的护士及病房助理仍如常工作,但已调离病房,两人将会接受纪律研讯委员会聆讯,4星期内决定是否须要纪律处分。

报告内仅指护士C及病房助理要负上责任,但没提及交更护士没有核对婴儿资料的问题。张启斌称,由于护士C是先犯错,才铸成往后大错,而她是资深护士,在伊院工作两年。熊志添表示,事发当晚育婴房内有4名婴儿,不算挤逼。

周一岳盼落实改善措施

调查报告已呈交食物及卫生局和医管局。医管局行政总裁苏利民称,已接纳报告内容,会确保医院管理层切实执行报告的各项建议。食物及卫生局局长周一岳称,已收到医管局就避免及处理医疗事故机制提交的初步建议,期望医管局经过大会讨论和咨询员工意见后,尽快落实措施。

华员会护士分会前主席邵桂凤称,每次发生医疗事故,医护人员疲于应付,影响专业服务质素。病人互助组织联盟主席张德喜认为,医管局有需要简化行政程序,统一各联网的呈报跟进机制,提升服务效率。

周一岳   女婴   护士  
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   编辑: 解文娟
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