香港医管局妇产科中央统筹委员会主席张启斌公布调查结果，解释调错婴事件因由。图片来源:文汇报

中新网9月19日电 据香港《文汇报》报道，香港伊利沙伯医院“调错婴”事件的调查报告公布。报告指，事件是由一名护士及一名病房助理连串犯下4大错误导致。然而，报告对犯错员工及管理层的惩处问题只字不提。伊院称，涉事的两名职员将会接受纪律聆讯，4星期内公布会否被惩处，两人目前仍如常上班。

香港医管局妇产科中央统筹委员会主席张启斌昨日公布“调错婴”调查报告。他指，涉事的女婴X及女婴Y，同在上月7日凌晨出生，出生时间只差35分钟。她们先被戴上识别手带，被送往产后育婴房，分别放于不同恒温育婴箱内。护士A拟安排她们其后分别睡在25号及10号婴儿床，并贴上女婴X及女婴Y的婴儿卡，以便之后安放。

同时编印两婴脚带属违规

约凌晨4时15分，护士C得悉女婴X要喂哺母乳，遂走到25号婴儿床前，但没有发现女婴X。张启斌称，当时护士C“很自然地”认为25号婴儿床旁边的恒温育婴箱睡着女婴X，但其实那是女婴Y。护士C没有核对手带，便把女婴Y带到母亲X前喂哺，再把女婴Y放置25号床。

随后，护士C同时编印两名女婴的二维识别脚带，交托病房助理戴上。病房助理在凌晨5时半，走到25号婴儿床前，为床上女婴带上女婴X的脚带，但其实床内睡着女婴Y；病房助理看见还有一名女婴在恒温育婴箱内，没注意那是女婴X，便为她戴上女婴Y脚带，再放到门外的10号婴儿床。早上6时，两名女婴按脚带资料送回“母亲”床边，女婴X被母亲Y首次作母乳喂哺。

多重人为错误须纪律研讯

翌日，母亲Y发现“女儿”的手带与脚带资料不符才揭发事件，进行DNA测试证实两女婴被错调。报告直言，事件涉及多重人为错误，包括护士C没有核对手带与婴儿床的数据是否相符、同一时间编印两名女婴的二维识别脚带，违反“同一时间处理一位病人”的原则等。

九龙中医院联网总监熊志添昨日再度致歉，承认管理层要负上责任。他说，后天将会约见两对父母，解释报告内容。他称，此次犯错的护士及病房助理仍如常工作，但已调离病房，两人将会接受纪律研讯委员会聆讯，4星期内决定是否须要纪律处分。

报告内仅指护士C及病房助理要负上责任，但没提及交更护士没有核对婴儿资料的问题。张启斌称，由于护士C是先犯错，才铸成往后大错，而她是资深护士，在伊院工作两年。熊志添表示，事发当晚育婴房内有4名婴儿，不算挤逼。

周一岳盼落实改善措施

调查报告已呈交食物及卫生局和医管局。医管局行政总裁苏利民称，已接纳报告内容，会确保医院管理层切实执行报告的各项建议。食物及卫生局局长周一岳称，已收到医管局就避免及处理医疗事故机制提交的初步建议，期望医管局经过大会讨论和咨询员工意见后，尽快落实措施。

华员会护士分会前主席邵桂凤称，每次发生医疗事故，医护人员疲于应付，影响专业服务质素。病人互助组织联盟主席张德喜认为，医管局有需要简化行政程序，统一各联网的呈报跟进机制，提升服务效率。