二级医院:寻找生存空间

公立医院产权改革的难题，使得诸多地方最后选择了可以绕开产权问题上做文章。上海浦南医院，作为一家公立二级医院，选择了与抚州二院不同的改革路径。

2004年初，浦南医院正式实行“国有民营，委托管理”，在保留公立医院性质的同时，由专业化的医院管理投资公司对其进行托管。

本报记者获得的一份该院2007年年报显示，医院当年收入2.52亿元，支出2.62亿元，净亏1千万。

如何面对公立医院的亏损问题，这是一个难题。按照公立医院的公益性原则，虽然不以盈利为目的，但是长期的亏损实际上也为其的后续发展造成困扰。

如以南京的19家区属二级医院为例，除了力量较强的红十字医院和雨花区医院，其它二级医院当时都处于亏损中，“发不出工资、人才流失的现象非常普遍”。

南京市卫生局改革办公室在方案的选择和调研时，得出这样一个结论:产权归属和运营机制的改革并不是对症下药的良方——公立二级医院的困境，根本原因在于城市医疗资源配置不合理，使其在市场竞争的夹缝中找不到适合的生存空间。

臧继全举例说，原鼓楼区医院（区属二级医院）和著名的鼓楼医院（市属三甲医院）相距不过1000米，前者拥有的200张床位使用率不到40%；另一家二级医院白下区中医院地处南京市中心新街口地区，方圆一公里以内有四、五家三甲大医院，2000年以后业务量不断萎缩。

2004年5月，南京市政府下发了关于进一步深化卫生改革的“112号文”，为城区二级医院定下了“上靠、下沉、转行、改制”的改革方向，明确要“促进城区医疗机构三级医疗网向二级医疗网过渡”。南京的19家区属二级医院中，除实力较强的两家“上靠”到三级医院、一家保留外，其余16家都转变为社区卫生服务中心。

白下区中医院在这次改革中增挂了“淮海路社区卫生服务中心”的牌子，增加了“社区科”。院副书记张杰告诉记者，改革后业务量比以前有了明显的增加，2008年全年门诊量近12万人次。

这还只是中下水平。臧继全说，改革后的二级医院收入都有了提高，做得比较好的一家，2007年人均年收入为3.5万元，2008年就增长到近4万元，“全部来自医院业务的增加”。

今年4月6日公布的新医改方案明确:“整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。”

“我们的方向走对了”，臧继全说。

功能重定位

南京把二级医院下沉到社区，使得医院的财政投入成为一个新的考验。

南京白下区中医院副院长告诉本报记者，区财政拨款只占医院业务收入的10%，下沉到社区以后，医院又多出一块公共卫生责任，但投入没有相应的增加。“比如建立社区慢病档案，理论上有每人15元的专项款，但实际上并没有到位。”张杰说。

南京市公共卫生的人头费已经逐步提高到人均18元，其中15元来自于区级财政；南京市一、二级医疗机构实行“药房托管”后，每年3100万元的补贴也全部由各区财政“埋单”。

公共卫生服务补偿不足，却又需要额外人手，张杰并不讳言，医院实际上在以基本医疗来养公共卫生。目前白下区中医院诊疗费在收入中的比重超过30%，药占比更是高达60%——因为补偿不足，制度设计本来就不尽完善的“药房托管”被钻了空子。

为了弥补收入，白下区中医院把两层楼面出租给了一家民营医院。

南京医科大学医政学教授陈家应则向记者表示，南京的二级医院改革还不彻底，所谓的“下沉社区”并没有实现转制，只是增挂了一块牌子，“医院对自身的定位和发展道路还是不够清晰”。

张杰对此也举了个例子，表示其两难。张说，白下区中医院有四个特色专科:血管瘤科、骨伤科、针推科和妇科，医院还是希望转向专科化发展。“如果光做社区卫生服务80个人就够了，只占医院现有在岗人数的一半，但丢了专科特色很可惜”。

陈家应认为，城市里存在多层次的医疗服务需求，相应地也应该有多层次的医疗服务机构。二级医院承担了相当部分的基本医疗任务，有其存在的必要性。

本报记者获悉，上海市即将出台的医改方案中，设计了一种联合一、二、三级医疗机构的纵向区域医疗卫生联合体，以此为单位分配医保额度。通过这样“集团化”的方式，像浦南医院这样的二级医院，被纳入联合体内部的纵向分工，以此参与整个医疗市场的竞争。

但是参与上海医改方案设计的专家、复旦大学梁鸿教授认为，这和新医改方案提出的“两级医疗卫生网络”是相悖的。

城市公立二级医院的改革道路，仍有待进一步探索。