法航空难事故调查报告(节选)(图)
2009年07月03日 09:24中国新闻网 】 【打印0位网友发表评论

法航三日下午在巴黎圣母院举行仪式,悼念失事AF四四七航班遇难乘客,法国总统萨科齐、总理菲永,前总统希拉克及乘客亲属出席。中新社发张博 摄

中新社巴黎七月二日电法国事故调查人员巴黎时间二日下午公布了法航空难事故的首个调查报告。报告显示:一个月前在大西洋坠毁的法航空客A三三0客机并没有在空中解体。

这份长达七十六页的报告由法国民航安全调查分析局提交。报告中最重要的信息是:这架六月一日在巴西附近海域失事的法航客机并没有在空中解体,而是几乎以垂直姿态坠入海中。

在经过对打捞上来的六百四十多片飞机残骸的研究后,调查人员表示,在飞机残骸中发现的救生衣并未膨胀打开,这就表示机组人员和乘客根本没有时间做出反应。飞机内部的餐饮设备以及供机组人员休息的设施都提供了有用线索。严重变形的飞机零件表明,飞机曾受到强大的压力,并以极快的速度作垂直降落。

打捞飞机残骸的工作主要集中在六月六日到十八日,打捞海域长达六十公里。报告显示,海面强风使飞机碎片流散。

报告说,客机的“黑匣子”目前尚未找到,因此,客机失事原因尚不明确。

失事客机失踪前自动发送的二十四条信息显示,机上不同的测速仪测出的速度值之间存在矛盾。针对客机航速测量仪故障导致飞机失事的说法,此前已有专家否定此推论,该报告也对这个推论提出质疑。

调查人员最后表示,有关部门会一直寻找失事飞机的“黑匣子”直到七月十日,因为这个日期之后,黑匣子内部电量基本会耗尽。这个日期比之前设立的截止日期推后了十天。

法航一架空客A三三0客机于格林尼治时间六月一日凌晨在大西洋海域上空失事。客机上共有二百一十六乘客和十二名机组人员,其中包括中国乘客九名。至今共打捞起五十一具遇难者遗体。

法航空难事故调查报告(节选)

北京时间7月2日晚间,负责法航6.1空难调查法国事故调查机构BEA公布了事故调查报告。报告共70页,分4大部分,分别为“调查报告纲要”、“调查机构简介”、“空难情况调查”及“初步调查结论”。以下是报告的摘要。(注:前两部分报告原文中没有序号,故采用A、B为其编号;后两部分采用原文序号。)

A。调查报告纲要

法航客机失事时间 2009年6月1日2时15分左右(报告采用UTC时间,即“协调世界时”)

失事地点 大西洋国际海域TASIL点附近

航班类型 国际公共乘客运输、AF447航班

机型 空客A330-203、注册编号F-GZCP

运营商 法国航空

运载人数 飞行员3人、乘务员9人、乘客216人

事故概述

2009年5月31日,AF447号航班从里约热内卢的加雷欧国际机场起飞,目的地为法国巴黎戴高乐机场。该机在INTOL-SALPU-ORARO航线的FL350高度曾与巴西大西洋空中交通管制中心联络。该机经过INTOL点之后,中心再未与机组成员取得进一步的联系。2时10分,该机的ACARS自动系统发来位置信息和一些故障信息。2009年6月6日起,法国和巴西海军陆续发现遇难者尸体和飞机残骸。

事故后果

死亡 人员受伤 未受伤 设备损毁

机组人员 12 - - -

乘客 216 - - -

第三方 - - - -

B. 调查机构简介

2009年6月1日(周一)7时45分左右,法航运营协调中心向法国民航安全调查和分析局(BEA)发出警报,称未从里约热内卢加雷欧国际机场和巴黎戴高乐机场收到关于AF447航班的信息。在确认该机失踪于国际海域之后,根据《国际民用航空公约》附件十三和《法国民航法》(第7章),BEA展开了技术调查并成立了一个专门小组。

根据附件十三的规定,作为引擎制造国(NTSB)的巴西、美国、英国和德国,它们的合格代表都在接受调查之列,因为它们能够向调查小组(CENIPA、AAIB和BFU)提供重要信息。下列国家也指派了观察员,因为它们有公民在此次空难中丧生:中国、克罗地亚、匈牙利、韩国、爱尔兰、意大利、黎巴嫩、摩洛哥、挪威、俄罗斯、南非和瑞士。

总调查官最初设立了四个工作小组,判断和搜集与下述四方面调查内容相关的信息:海上搜救、维护、操作、系统与设备。还向巴西、塞内加尔和飞机失踪海域派遣了调查小组。

在现场和飞机残骸上进行的所有作业都与司法调查的证据搜集工作协调一致。

1. 事故情况调查

1.2 伤亡情况

伤亡 机组人员 乘客 其他人

死亡 12人 216人(包括一名婴儿) 0

重伤 0 0 0

轻伤/未受伤 0 0 0

1.3 飞机损伤

2009年6月6日-20日间,从海中打捞出大量飞机残骸。

1.6.4 飞机起飞前的状况

事故发生的前一天,巴黎-里约热内卢航班到港之后,机长曾报告无线电管理面板1(RMP1)上的VHF1选择键有问题。飞机上有3个RMP:RMP1在左手边,RMP2在右手边,RMP3在头顶的面板上。地面工程师为了让飞机起飞,对RMP1和RMP3进行了切换,这是符合操作规程的(MEL起飞操作规程)。这条MEL起飞操作规程不会带来任何作业后果。

1.7.1 事故气象状况

从气象学角度来看,6月份大西洋上空热带辐合带的总体状况和位置都属正常。当时存在此区域常见的积雨云簇,空间异质性特别突出、持续时间达数小时。

地球同步卫星Meteosat9每隔15分钟拍摄的红外成像是目前反映这些云簇演变过程的最佳信息来源,但是它们未能直接观测到FL350高度所发生的情况。而且,两张最具代表性的照片是在AF447航班最后发送ACARS信息的前后7分钟左右拍摄的。

红外图片分析并不能让我们得出如下结论:被推测为AF447航班失踪区域的暴风雨活动非同寻常,但分析显示,在计划的飞行路线上存在一簇强大的爆米花状积云,可辨识时间在30分钟以上。这一积云是四个小的云簇聚合而成,其东西广度大约为400公里。

尽管对成像的分析并不能让我们认为形成这一云簇的爆米花状积云在2时00分大部分已经接近成熟期,但FL350某处存在强烈湍流的可能性却非常大。在飞行高度有可能存在强烈的电子活动,但FL350存在过冷水滴的可能性却不大,即便有,数量也应该比较少。

1

1.9.1 飞机与空管中心间的通讯

注:下文提及的时间来自巴西当局编制的文本,这份参考资料的时间与塞内加尔空管中心提供的时间存在约1分钟的差异。

21时40分至23时18分,机组人员进行了多次通讯:

- 21时40分使用里约热内卢“准许通行”频率(121.0兆赫)

- 使用地面空管频率(121.65兆赫),控制塔频率(118.2兆赫)和启程管制频率(128.9兆赫)

- 使用库里提巴FIR频率(133.4或133.6兆赫)。库里提巴空管允许航班攀升至FL350高度(3.5万英尺)

- 使用巴西利亚频率(126.55兆赫,此后转为125.45和128.7兆赫)

23时18分37秒,飞机转向累西腓频率(126.5兆赫)。

0时36分40秒,累西腓空管要求飞机维持FL350高度,一旦飞过INTOL点使用高频(6535或5565千赫)与ATLANTICO中心进行联系。

1时31分44秒,累西腓控制台给了它ATLANTICOHF频率:6649或5565千赫,TASIL点之后是6535千赫。机组人员确认了这3个频率。

注:TASIL位于ATLANTICO飞行情报区和达喀尔海飞行情报区的边界之间。

1时33分25秒,机组通过6649千赫与ATLANTICO控制台联系。1时35分15秒,他们通知控制台他们已经在1时33分通过FL350的INTOL点。他们做出如下推测:1时48分通过SALPU、2时通过ORARO。他们还发射了SELCAL代码:CPHQ。

1时35分26秒,ATLANTICO控制台与DAKAR控制台就AF447航班进行协调。1时35分32秒,ATLANTICO控制台向DAKAR控制台发送如下信息:预计2时20分通过TASIL,高度FL350,0.82马赫。

1时35分38秒,ATLANTICO控制台发出SELCAL信号。

1时35分43秒,机组向控制台表示感谢。

1时35分46秒,机组要求他们维持FL350高度并给出通过TASIL空域的大致时间。

在1时35分53秒和1时36分14秒,ATLANTICO控制台3次要求机组报告通过TASIL点的预估时间。机组没有回答。

1.12 飞机残骸和撞击信息

1.12.1 遗体和飞机残件的定位

从6月6日开始,法国和巴西海军发现了失事飞机的残片。所有BEA知晓的残片都被列入一个数据库。截至6月26日,这一数据库已包括640件物品。

只要有相关信息,所有残片被发现的位置、日期和时间都会标明。我们还绘制了遇难者遗体和飞机残片被发现时的地理分布图。遗体的发现点用红圈表示,残片为白圈。6月7日发现飞机尾翼的地点用黄色菱形表示。

1.12.2 已获得残件的鉴定

对残件的鉴定显示,它们主要由属于机舱配件和支撑物的较轻物体组成,其中包括机舱壁、机上厨房、机舱顶板或底板、座位、乘客头上的行李箱、机舱和内衬件。

飞机外部的部件约有30件,包括垂直尾翼、天线屏蔽器的残件、发动机罩、机腹下整流罩、襟翼传动器整流罩、可调水平稳定器和次级控制面。

据上可知,已确认的残件来自飞机的各个部分。

一个ELT手动飞机失事信标也被找到,但信标没有启动,被发现时它的开关处在“关闭”位置。

1.12.3 外观检查

初步的外观检查有如下发现:

尾翼在搜寻和运输过程中损坏,但可获取的照片使我们能够确认损坏不是本次空难所致。中部和后部的扣件及机身尾箍的相关碎件仍位于尾翼的基部。尾部骨架的损毁情况表明它们是在向前运动且存在微弱向左扭力的作用下破裂的。

部分天线屏蔽器已被找到,它应该大致位于飞机第五节的上部。

机上厨房的编号被确定为G2,位于2号门水平面的右手边,它的破坏程度不高。两个厨房推车底部的盛物筐和支架均被压扁。

一扇厕所门的金属垂直加固件的扭曲变形表明它曾承受了巨大的压力。

机上工作人员休息舱壁的碎片均被压皱,舱顶碎片向下变形。舱底板的弯曲方向表明它受到了来自底部的强大向上压力的作用。连接底板和舱侧壁的支架被反向扭曲。

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   编辑: 霍吉和
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