作者:丁嘉明

谁掏钱谁心疼

我最好朋友的父亲病了。

近7旬的老先生非常健康乐观，可是身上却莫名其妙地长了两个奇怪的包，而且长得很快。这让每一个看到过这两个包的人都感觉不妙，于是不怎么和医院打交道的一家人就从此开始了漫长的就医过程。

因为有很多在医院工作的朋友，诊治过程总体来说还是比较顺利的。最初的病理结果出来的时候，大家都松了口气，是“淋巴瘤”。这比原来的估计好多了，因为好歹是种有点治疗办法的肿瘤。可是病人和家属往往并没有意识到，这样的诊断对他们的生活来说是一个很重要的分界点，它意味着慢性疾病长期治疗的开始。

治疗的过程还算顺利，于是朋友的电话内容渐渐从病情转移到对医疗费用的抱怨上。“太贵了，这才三四个月的工夫已经花了好几万了，医生说要用一个什么化疗药，一个疗程下来20万！这么贵的药，还不定医生拿多少回扣呢！这可是全自费的啊！既然是有效的治疗，为什么医保不能给报点呢？我们家条件也不算差了，这要是个农民，还不就等死了。钱是一张一张挣来的，一到医院就一沓一沓地没了。”

但我问了在美国做医生的朋友，这个“化疗药”是治这个病的一线用药，标准治疗指南上都写的，看来必须用。

而这样的抱怨在医院的病床前每天可以听到无数次。于是更多的人在“要钱还是要命”的选择面前，因为没钱而选择了不要命。在这样一段抱怨中，我们看到了几个非常重要的关键词，“太贵了”、“回扣”、“全自费”和“农民”。

看病应该“不贵”吗？

看病贵是非常一致的认识。在我们对医疗制度改革的众多期望和要求中，被反复强调的就是“降低医疗成本”，舆论的声音也一边倒地支持降低成本。可是我常常很困惑，医疗成本高真的是看病贵的惟一原因吗？中国的医疗成本真的高吗？

其实，在国际上对各国的医疗消费有一个标准的数字来描述，这个数字的名字是年人均医疗支出。它的计算方法是把一个国家在一年中所有的医疗支出统统加在一起，然后除以人口数得出这样一个数字，它实际是一年中这个国家平均每个人为医疗行为付出的成本。在2005年，美国这个数字是6347美元，法国是3406美元，中国是315美元，越南是221美元，古巴是333美元，印度是100美元。货币单位是已经经过购买力调整的美元，所以不存在中国的收入低国内东西便宜带来的差异。经过这样的调整，这些数字可以直接比较。这样就可以看出，中国的医疗成本与发达国家相比是很低的。

其实，仔细看看现代医学发展的历史，医疗行为从来就不是一桩低成本的买卖。人类对健康和生命无止境的爱惜和追求，使得越来越多的药物被研发和制造，可以治疗的病更多，副作用更小，药物临床试验的规模更大，试验设计标准更高更严谨，成本也更高。越来越多的检查和治疗仪器被研究、设计和生产，使很多疾病的诊断和治疗成为可能，很多用坏的人体“零件”也可以更换或者替代，同样每一项检查和治疗都价格不菲。

再看看医科生培养那漫长的学制:出了校门才刚刚开始的临床技能训练，现在的医生所需要熟练应用的药物种类数十倍于前辈医生，大量的操作技能在20年前闻所未闻，医生有更高的能力治疗疾病，但他们的培养和劳动也同样构成成本。

在现在的中国，以药养医也许是不争的事实，但药费贵却绝不是看病贵的根本原因。在医生的劳动成本没有被合理计算在内的情况下，片面地指责把病人压垮的这部分钱装在了医生兜里，非常非常的不公正，这样的指责激化了医患矛盾，制造了互相戒备的医疗行为。

看病的钱是谁在掏

回头看看那一串数字，我们为整个医疗行为付出的钱相当于美国的1／20，大致和越南、古巴相当。控制成本是各个国家在医疗政策的制定中一直在强调的，它没有错，但在现在的中国，医疗成本高不是看病贵的唯一原因，在很多医疗成本更高的国家人们并不抱怨看病贵。这是因为还有一个更关键的数字，那就是:在这些医疗支出中个人支付的比例。

2005年的数字是这样的，个人支付比例在美国是55％，法国20％，中国61％，越南74％，古巴9％，印度89％。如果将个人负担部分进一步细分，在中国，个人负担的医疗费用中93％为看病时的自费开支，其余的7％以医疗保险月费的形式支出。在美国，只有23％的个人医疗费用是用于就诊时的付费，而大部分（77％）的个人医疗费用是以医疗保险月费的形式支出的。所以，看病贵的一个更重要的原因是个人支付比例过高，那是我们的医疗保障制度的问题。说得简单点就是看病的钱是谁在掏。

各国的医疗保障制度采取的方法截然不同。比如法国，民众的基本医疗保险是覆盖面最广的保险，99％的法国民众都享有基本医疗保险，基本医疗保险能够报销受保人看病费用的70％。最为重要的是，在多种情况下比如长期慢性疾病、妊娠妇女自第6个月起的治疗、癌症等导致死亡的疾病、婴儿出生后30天之内的治疗等都是全额报销医药费用的，无论这治疗有多贵。

最初听到这些时，我接连追问了好几遍:“如果得了肿瘤，也是上不封顶全部能报销吗？”“有很多肿瘤化疗的新药是非常非常贵的呀，也毫无附加条件，全部能报销吗？”当得到的答案全部是肯定的时候，我暗自感慨，在有人分担医疗费用的情况下，当然花多少钱都不嫌贵。

一个法国的朋友曾对我说，这钱其实不是法国政府出的，是我们自己出的。他说得对，但也不完全对。法国医疗保险经费主要来自对社会成员强制性征收的社会保险金。法国社会保险金的总额相当于全国工资总额的36.5％，其中医疗保险金占工资总额的19.6％，也就是说，本来可以拿2000块钱工资的人，因为交了这个钱，只能拿到手1600块钱。这个比例不可谓不高，所以说这个钱其实是有工作的法国人自己出的。但即使如此，这些钱也是不够的。到2004年的时候，法国社会医疗保险的赤字达到116亿欧元，政府其实是在贴钱。

在国际上，各国采取不同的医疗保障制度，加拿大、英国等由政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费（或收费）服务。美国模式是以商业医疗保险为主，依据市场规律以营利为目的的保险制度，另外政府为低收入人群、65岁以上老人以及16岁以下儿童提供一定程度的医疗保障。

越穷的国家，越高的个人支付比例

其实类似的事情我们也在做。从1998年开始逐步推行的“城镇职工医疗保险”也采用的是这种个人掏一点、单位掏一点、政府补一点的方法建立社保基金。新的医改方案写在第一条的任务和目标就是:“加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上。2010年，对城镇居民医保和新农合作医疗的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。”

这些都是正确的方向。那么，如果我们每个人都自己多掏一点，单位多掏一点，政府多补一点，是不是就能达到大家看病都有保障，全额或高额的报销医药费用呢？要回答这个问题，其实要看看如果想达到发达国家那样的保障水平，到底要花多少钱。

卫生总支出占GDP的比重，2005年美国15.2％，法国11.2％，英国8．2％，这是非常高的比例，况且我们有数倍、数十倍的人口，能不能达到这样的保障水平一望便知。在多年的高速增长后，2008年我们的人均GDP超过3000美元，即便如此也没有很多发达国家的人均医疗支出高。在世界卫生组织有关各国医疗支出和保障水平的那张写满密密麻麻数字的表格上，传达着这样的信息:医疗的支出和保障水平与国家经济发展水平密切相关。越穷的国家，越低的医疗支出，越高的个人支付比例。

但总之，我们应该会有所提高，因为我们有很大的进步余地。在2005年中国的卫生总支出只占GDP的4.7％，政府卫生支出只占政府开支总额的1．0％，而同年美国的这个比例是21.8％，法国16.6％，印度3.5％，而且政府承诺在这次医改中提高医疗保障水平。

其实，在由政府主导的基本医疗保障的建设中，最为核心的原则是维护公共医疗卫生的公益性，最大程度地保障弱势群体的利益。而在现今的中国，低收入的农民当算是最大的弱势群体。在巨大的城乡差别面前，增加的投资无疑应该首先用于提高农村医疗保障体系的覆盖率和保障程度。也许每年数千元的保障水平对重大疾病来说显得杯水车薪，但低水平、高覆盖恐怕是必经之路。想想我们3000美元的人均GDP，就会明白保障制度的建立才是目的，而保障水平的提高实在是路漫漫其修远兮。

所以，我非常不安地告诉我的朋友:“我觉得这么贵的药，恐怕在今后很长一段时间都很难由基本医疗保障负担，尽管它是确实有效的治疗。”这不是某些医疗制度的改善所能根本改变的，一个国家医疗的保障水平不可能逾越它的经济发展水平。但一个健康的基本医疗保障体系却是一百步中必须开始的第一步，它让我们明白现实，但心存希望。