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传统合作医疗制度瓦解原因的再思考

2013年11月20日 17:12
来源:云南社会科学 作者:代志明

中国合作医疗制度在早期的成功实施,除了因为该项制度在一定程度上满足了当时广大农民对于医疗保健的现实需求外,也在很大程度上得益于参保农民对自由退出权的拥有。众所周知,早期的合作医疗制度基本上做到了参保的“自愿”性,例如,1955初中国山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站,其基本做法就是“坚持以自愿为原则和前提”。而“自愿的安排简单地说,是相互同意的个人之间的合作性安排,任何人都可以合法地自由退出(不过,从志愿组织中撤出的成本要大大低于从政府形式中撤出的成本)”。依照赫希曼的“退出-呼吁”理论,当合作医疗出现绩效衰退的时候,例如当有人从合作医疗中过多获利,结果导致多数参保人群的获利机会减少时,已参加合作医疗的人在下一个合作医疗参保周期可能选择退出或呼吁。如果一个人觉得继续参加会改善自己的医疗保健状况,他将可能会选择继续加入到合作医疗中去;否则,他可能选择退出合作医疗制度,或者要求(呼吁)改进合作医疗绩效,消除由于利益分配不公等引起合作医疗绩效衰退的问题。事实上,由于参加合作医疗的农民拥有各种社会资本以及个人体质的差异,个别参加合作医疗的成员极有可能获得更多的合作医疗收益,比如多拿药、拿好药。但这样做的结果,可能加大其他参保农民由于感到不公平而退出合作医疗的风险,或者采取某种手段对此进行抗议(呼吁)。现实中这种情况是存在的,例如当时广东省的曲江县樟市公社的“公社社员被要求负担这些主要来自本地区医务人员的费用时,随着经济问题的出现,公社社员不得不质疑花钱办这些诊所是否值得,许多人的回答是‘不’”。更有甚者,可能导致广大社员退出合作医疗,从而使合作医疗制度随时有瓦解的可能。不过,随着合作医疗制度解体风险的增大,也可能会使那些试图从该项制度中谋取更多利益的人重新考虑自己的处境,他是主动放弃谋取更多利益的机会,还是任由合作医疗走向瓦解呢?因此,不管是已获益的还是希望得到平等待遇的社员,他们的理性选择都是退出,而这种权利在前期得到了尊重。可以说,中国的合作医疗制度在1965年以前基本上做到了广大社员自愿参保,所以这期间的合作医疗制度发展较为平稳,利益分配不公平问题并不是很严重。

2.退出权的被剥夺———合作医疗瓦解的内在动因

然而,合作医疗早期的成功鼓舞了当时的中央领导人,他们将合作医疗制度看作一项解决农村医疗保障问题的制度创新,草率地把自愿参加的合作医疗演变成隐性强制参加的合作医疗。自1965年6月26日毛泽东作出了“把医疗卫生的工作重点放到农村去”的指示以及1966年12月毛泽东批复了湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验后,广大农村掀起了大办合作医疗的高潮。由于当时“文化大革命”已经开始,在政治气氛下,“搞不搞合作医疗,不仅是重视不重视农民医疗保健的问题,而且是执行不执行毛主席革命路线的问题,因此很快一哄而起,实现合作医疗‘一片红’”。当时全国筹办合作医疗的速度之快令人震惊,如湖南的醴陵县1969年有41个公社,675个大队中仅有3个公社和24个大队实施了合作医疗。但仅仅经过了3年时间,到1972年所有的公社和大队都全部被纳入到了合作医疗网络。赤脚医生也从1969年的180人猛增到1972年的1200人。以上资料表明,自1965年以后,中国的传统合作医疗制度基本上已由原来的自愿参加转变为强制参加,即使许多社员不想参加,但是由于当时的特殊外部环境迫使他们不得不采用农民反抗的常用武器———虚假顺从来应付。实际上,他们的退出权已经被隐性地剥夺了。面对政府对于医疗保健制度的垄断供给,参加合作医疗的社员不可能用退出权的行使来保护自己的利益,或者以此来回应或惩罚其他成员从合作医疗中获取不正当利益的行为。然而,事实证明,“无论是政治性和经济性的农民,如果农民没有自由退出的权利,那都是很可怕的”。正是由于农民的退出权被剥夺,以及由此导致农民的呼吁也流于形式,同时合作医疗中的管理层则可能利用自己的社会资本及工作便利等,从合作医疗中获得更多的利益,于是,诸如“干部吃好药,群众吃草药”这种道德风险的存在导致的利益分配不公平问题就出现了。广大社员在对利益分配不公问题无计可施的情况下,也可能模仿那些从合作医疗中谋取更多利益的道德风险行为。据曾做过赤脚医生的李达反映,“为了合作医疗,总会出现如下情况,群众交两元钱,吃出几十元钱,四年就亏了四万多元。有些老百姓来到卫生室点名吃药,我要输青霉素,我要吃绿茵茵的氯霉素。可绿茵茵的氯霉素贵,当时要五六角钱一颗,一两颗又解决不了问题。就这样的人,来了只拣好药,告诉他不需要,他说你欺负他”。

上述种种迹象说明,传统合作医疗制度下,广大社员退出权的被剥夺,不但使村干部等人对合作医疗基金的腐蚀变得有恃无恐,而且他们的行为也带来更为可怕的负面示范效应,使得许多普通社员在无法对村干部们的道德风险行为使用退出与呼吁手段进行约束的情况下,也开始模仿村干部们等人的行为对合作医疗基金进行腐蚀。长此以往,合作医疗制度必然在财务上难以为继。然而更为严重的是,广大农民由此可能失去了对这种由官方垄断供给的合作医疗制度的信心,一旦他们获得了自由退出的权利,合作医疗制度的瓦解就成为必然。

20世纪80年代以来的农村经济体制改革,特别是家庭联产承包责任制的推行,使广大农民获得了在现行国家法律许可范围内相对自由地支配自己各项经济社会事务的权利。而在面对那种传统的、近似强制参加的合作医疗制度时,由于广大农民看穿了其中存在着较为严重的不公平问题而纷纷选择退出,合作医疗制度最终走向了解体。关于上述观点,很多人或许不以为然,他们认为传统合作医疗瓦解的主要原因是集体经济的解体。显然,这类观点缺乏说服力,道理很简单,当前在全国各地推行的新型农村合作医疗制度不是在集体经济已经基本解体的基础上建立起来的吗?可见,集体经济的瓦解并非是传统合作医疗制度走向终结的根本原因,而根本原因在于传统合作医疗在其发展的中后期违背了政府一贯主张的自愿参加原则。林毅夫认为,退出的权利是自愿主义的核心部分。在传统合作医疗制度下,广大农民退出权的丧失弱化了该项制度的管理层对于恢复组织绩效的努力,相反,却强化了他们从合作医疗中攫取个人利益的动机,利益分配不公平问题产生了。但是在当时强大的政治经济体制控制下,广大农民既然无法选择退出,就不得不假装顺从。然而一旦他们获得自由选择的机会,合作医疗制度必然走向终结。

[责任编辑:郭良] 标签:退出 呼吁 合作医疗
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