整治不松劲 监管有温度

“我很少住院，怎么医保记录里有多次住院信息？”近日，信丰县敬老院一名老人的疑惑，引出一条医保违规线索。该县医保核查人员顺着群众反映的疑点，运用大数据比对、现场实地核验，揪出挂床住院等套取医保基金问题。这是赣州市医疗保障局信丰分局（简称信丰分局）深化医保基金突出问题专项整治，守护百姓“看病钱”的一幕。

医保基金事关千家万户切身利益。为遏制欺诈骗保行为，信丰分局坚持高位推动，压实各方责任，构建起全链条整治体系。县领导分层分级调度推进专项整治，多轮组织工作推进会、定点医药机构集体约谈，引导全县两定机构开展自查自纠，医疗机构主动上缴违规资金超500万元。打通公安、纪检、卫健、市场监管部门协作通道，健全线索移送、联合办案闭环，行刑、行纪衔接更加顺畅，多批问题线索移交相关单位立案处置，形成监管合力。

针对精神病医院、乡镇卫生院、村卫生室等违规行为易发高发领域，信丰分局坚持靶向出击，把办案矛头对准基层小微骗保案件。信丰分局工作人员严查基层医疗机构，整治空挂床位、小病大治。查实嘉定镇某卫生所虚构诊疗、虚刷医保结算，追回违规基金18.99万元；侦破小河镇某卫生所虚构诊疗套取医保案；联合公安破获多起交通肇事隐瞒第三方责任骗保案件，查办参保人员涉嫌超量开药23.96万元，犯罪嫌疑人被依法采取刑事强制措施，以严查重处形成强大警示震慑。

传统监管手段难以发现隐蔽违规，信丰分局以数字化赋能破解监管难题，构建“人防+技防”立体化监管模式。推进医保事前提醒系统落地，在结算源头堵住不合理支出；搭建远程视频监控平台，诊疗、售药关键点位实时在线监管，实现“探头站岗、鼠标巡逻”；依托大数据模型筛选疑点线索，闭环处置上级下发的各类核查工单，把监管触角延伸到每一笔医保结算。

既要重拳“当下改”，更要着眼“长久立”。信丰分局以整治促治理，补齐制度短板，出台文件规范敬老院老人住院诊疗行为，健全医保医师积分管理、村卫生室常态化监管等制度，累计落地医保民生实事120件。在严监管的同时优化便民服务，针对失能、老年群体推出专项医保服务，建成“银龄医保智慧中枢”，实现村卫生室刷脸结算全覆盖，监管有力度，服务有温度。

既坚决亮剑打击各类骗保行为，也统筹兼顾基金守护与民生实事办理，信丰县的专项整治带来实打实的变化。数据显示，今年1至9月，该县医疗总费用较2024年同期下降23.33%，医保基金支出下降26.99%，基金跑冒滴漏得到有效遏制。

通过深化查改治贯通，织密医保基金安全防护网，信丰分局确保每一分医保基金用在群众看病就医上，切实守护好群众的获得感、幸福感、安全感。（徐志飞 黄靓文）

(责编：邱烨、毛思远)