厦门不断深化医保改革 织密群众保障 赋能医院发展
台胞在厦门长庚医院咨询医保报销业务。
市民点赞厦门医保工作人员的暖心服务。
市民使用就医结算“刷脸一码付”功能。
市医保部门开展DIP支付方式改革经验做法交流讨论。（本版图片/厦门市医保局提供）
外卖小哥在服务窗口咨询参保业务。
数说
487.27万人
1997年，全市医保参保人数仅十余万人；
截至2025年底，全市基本医保参保人数达到487.27万人。
4.19％
医保支付改革后，全市医疗费用增幅由改革前的19.82％降至改革后的4.19％。
12.69%
2025年，中医优势病种平均住院天数缩短4.25天，次均费用下降12.69%。
278.11万笔
目前，全市已有8家医院支持“刷脸一码付”。全市1094家定点医药机构部署2620台刷脸结算终端；移动支付覆盖45家定点医疗机构。今年以来，全市医保移动支付结算278.11万笔。
25家
目前，全市6区共布局25家医保台胞服务站。厦门长庚医院累计办理台胞健保核退331件，其中住院5日及以上涉台公证188件。
厦门网讯（厦门日报记者 张玉榕 通讯员 夏一保）医疗保障是人民健康的重要制度保障。党的二十届五中全会强调加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，为医保系统持续保障和改善民生提供指引。今年恰逢“十五五”开局之年、厦门经济特区建设45周年，厦门市医保部门深入贯彻落实习近平总书记关于卫生健康工作重要论述和全国卫生与健康大会精神，坚持把人民健康放在优先发展战略地位，紧扣从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，赋能医院高质量发展，全方位全周期守护群众健康。
1996年，厦门被国家确定为全国第二批城镇职工基本医保制度改革试点城市。2017年，厦门组建市医疗保障管理局和市医疗保障基金管理中心；2019年，厦门市医疗保障局正式挂牌成立。此后，厦门持续推进医保、医疗、医药“三医”协同发展和治理，深化医保支付、定点规划、基金监管、医药供给、待遇保障、政务服务“六位一体”系统集成改革，先后承担11项国家级试点、示范点建设。相关经验入选庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路·人民至上》改革典型案例，获国家发展改革委全国推广。
从“费用支付”到“价值引导”
医保“指挥棒” 改变医院发展方式
医保基金怎么付，不仅关系群众看病负担，也影响医院如何发展。过去，医院收入更多与完成多少医疗项目相关。如今，在以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式下，患者疾病类型、病情复杂程度、医疗资源消耗等因素成为医保支付的重要依据。
如果说支付方式改革解决的是“基金如何发挥引导作用”，那么绩效管理改革则进一步回答了“医院向哪里提升”。我市在全国首创医保基金绩效管理试点工作，在全市DIP区域总额内，建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制，构建十大维度80余项评价指标，围绕诊疗效率、服务质量、人才培养等对医疗机构进行综合评价。病例组合指数（CMI）高于同级别平均水平的医院，可获得支付系数奖励；国家及省重点专科也可享受相应激励。在政策引导下，医院更加注重疑难危重症诊治和技术能力提升。全市医疗费用增幅由改革前的19.82％降至改革后的4.19％。
医保改革不仅改变医院“钱怎么挣”，也关注医院“资金如何流转”。厦门创新推出“日拨、月结、季审、年清”机制，并开展即时结算试点，加快医保资金回流，减轻医院垫资压力，提高资金使用效率。
另外，进一步支持促进基层医疗卫生服务，落实转诊起付衔接，推行“同城同病同付”，支持家庭病床、长护险定点建设，设立基金结余留用激励，优化结算政策缓解基层资金压力。
除发挥支付杠杆作用外，厦门进一步细化DIP病种目录，增设日间手术、基层病种，对超高费用、多学科诊疗等特殊病例给予专项基金保障，打消医院收治急危重症患者的后顾之忧；开辟新增医疗服务项目申报绿色通道，重点向儿科、中医、精神专科倾斜。
依托DIP中医优势病种按疗效价值付费政策，中医药疗效突出的病例可获得分值奖励，医院肝病等国家级中医专科获得有力扶持。2025年，中医优势病种平均住院天数缩短4.25天，次均费用下降12.69%，实现患者、医保基金、医院三方共赢。
与此同时，医疗服务价格改革持续推进。厦门已落地执行30批国家医疗服务价格项目立项指南，按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，坚持“重技术、重劳务、轻设备”导向，进一步理顺比价关系，更好体现医疗技术和医务人员劳务价值。
厦门作为全国DIP改革示范城市，DIP改革在全国评估位列第一名，获评中国改革年度市域案例；同时，厦门作为国家医疗服务价格改革试点，创新形成特色价改“厦门方案”，两项改革纳入医保“六位一体”综合改革成果。
从支付方式到资金拨付，再到价格机制，医保成为引导公立医院提升质量、优化管理、增强能力的重要力量。
亮点
将医保改革融入管理 医院节约数千万元成本
医保支付规则改变，医院发展的关注点随之变化。在厦门市中医院，医保支付改革已经融入医院管理全过程。医院推动医保、医务、财务、临床等部门协同，将医保支付要求融入日常诊疗管理。临床更加关注诊疗行为是否规范、医疗资源使用是否合理，医院则通过推进全成本核算，不断提升精细化管理水平。厦门市中医院面对医保改革初期的运营压力，成立运营管理中心，通过耗材集中议价、设备运维统筹等精细化管控举措，每年节约数千万元运营成本。
从“人人参保”到“精准保障”
一张“网”主动“找人” 让医疗保障更有温度
“您好，我们看到您的医保参保状态有变化，提醒您及时办理参保。”这样的电话，海沧区海虹社区网格员们已经拨打了许多个，耐心做好沟通提醒。
过去，医保参保更多依靠群众主动办理、集中宣传；如今，依托“一人一档+网格通”全民医保系统，未参保、断保等人员信息能够精准推送到基层网格。网格员根据系统提示，通过电话提醒、入户走访等方式，帮助居民及时参保、接续医保。
44岁的网约车司机涂华，就是这样被“找到”的。此前，涂华辞职后，原单位医保缴费中断，社区工作人员很快联系到他，提醒及时接续医保。随后，他以灵活就业人员身份参加职工医保，医疗保障没有因为工作变化而“掉线”。
围绕新生儿、在校学生、新就业形态劳动者、困难群众等重点群体，厦门通过数据比对、部门联动和基层网格服务，让参保动员从“大范围宣传”转向“精准找人”。这一探索也被国家发改委发文向全国推广。
保障覆盖不断扩大。1997年，全市参保人数仅十余万人；截至2025年底，全市基本医保参保人数达到487.27万人。“一人一档+网格通”入选全国医保全民参保典型案例，参保扩面项目荣获全国智慧医保大赛一等奖，户籍人口基本医保参保率保持在96%以上，参保目标完成率持续位居全省首位。
随着保障覆盖面持续拓宽，多层次医疗保障体系日臻完善。基本医保、大病保险、医疗救助、公益普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”协同发力。为积极应对人口老龄化，2026年10月10日，厦门正式落地长期护理保险制度，为重度失能人员提供照护保障。
医保网越织越密，既让群众面对疾病风险更有底气，也为医院高质量发展奠定资金保障基础。
亮点
新生儿参保“秒办” 实现即时结算
从网约车司机到新生儿，背后是一套更加精准的参保机制。刚出生的宝宝参保越来越方便。厦门推出新生儿参保“秒办”服务，新生儿出生后，相关信息由定点医疗机构实时上传，医保、税务系统自动核验，家长在线即可完成参保缴费，系统同步生成儿童医保码，实现医保即时结算。
从“窗口办理”到“智慧服务”
数字赋能 让医保服务更便捷高效
在厦门大学附属第一医院，患者可以根据不同需求选择不同医保结算方式。
忘带医保卡，可以通过“刷脸”完成身份验证和医保结算；出示医保码，即可同步完成医保报销、个人账户支付和自费缴费；打开医院小程序，可以完成挂号、缴费和医保结算；开通信用支付，还可享受“先诊疗、后付费”。这些变化，来自厦门持续推进的智慧医保服务改革。过去，看完病需要到窗口排队缴费；如今，医保结算正在向医保码、手机端、刷脸设备延伸。
数字化改革不仅方便群众就医，也为公立医院高质量发展注入新动能。厦门依托医保数据，加强医院内部诊疗管理，拓展信用就医“亲情付”、互联网诊疗医保结算等应用场景，推动医疗服务提质增效。
全市已有8家医院支持“刷脸一码付”，让患者就医结算更加便捷高效。截至目前，全市1094家定点医药机构部署2620台刷脸结算终端；移动支付覆盖45家定点医疗机构，延伸至门诊、住院、体检等场景。今年以来，全市医保移动支付结算278.11万笔。
市医保部门联合发改委、卫健委等部门推进信用就医，打通多方对接链路，实现“先诊疗后付费”，额度内零息免手续费，搭配个账授权、离线结算，减少群众就医垫资跑腿，实现“看病当场不掏钱，回家有空再付费”。
结算方式更加多元，就医流程更加简单。对群众而言，是少排一次队、少跑一次路；对医院而言，则是减少窗口压力，让工作人员能够投入更多精力服务患者。
医保服务便利化还不断向更多领域延伸。厦门在全省首推生育津贴申领“零跑”服务，推动更多医保事项线上办、就近办。厦门市中医院依托互联网中医医院平台，把医保结算延伸到线上复诊续方；厦门弘爱医院作为全国首批药耗追溯码试点机构，借助医保大数据，实现院内药耗全链条风险预警，助力医院内部精细化管控。
对于在厦台胞，医保服务同样便捷。厦门长庚医院作为厦门首家台资三甲综合性医院，截至目前，累计办理台胞健保核退331件，其中住院5日及以上涉台公证188件，让台胞更省心、少跑腿。
厦门建成“15分钟医保服务圈”、新生儿参保报销“秒办”入选全国医保经办服务典型案例。市医保中心获评全国三八红旗集体、福建省人民满意公务员集体。此外，厦门入选全国首批医保便捷支付地区，落地刷脸结算、一码支付，全国首创信用就医“亲情付”，多项数字化便民案例被纳入国家医保“为民办实事”典型案例。
伴随厦门经济特区的发展，厦门医保改革不断深化。从织密全民保障网，到改革支付方式，再到提升服务效能，医保改革的边界不断拓展。
如今，医保已不只是群众就医后的费用保障，更成为连接群众需求、医疗服务和医院发展的重要纽带。医保与医疗同向发力，推动定点医疗机构提升服务能力、优化运行效率，让群众获得更加优质、高效、便捷的医疗服务。
亮点
医保台胞服务站 创新“医保+公证”服务
2020年3月25日，厦门大学附属中山医院和厦门弘爱医院同天启用全市首批院内医保台胞服务站。
目前，全市6区共布局25家医保台胞服务站，为台胞提供门诊、急诊及5日内住院医疗费用健保报销业务协助办理服务，并创新推行“医保+公证”服务，将健保核退公证环节前移，实现“院内直办”“线上公证”。