精准救助 药品让利 服务到家——江西德兴深化医保基金管理问题整治有实效

“没想到还有这样一笔救助金，真是雪中送炭！”在江西省德兴市龙头山乡龙头村，73岁的徐雪林去年突发脑梗辗转省级医院救治，医疗总费用近4万元，医保报销后还要自付约1.5万元。一场大病让这个本就拮据的家庭雪上加霜。但令他意外的是，市医保局工作人员通过数据筛查，发现他符合倾斜救助申领条件并主动联系他。从对接告知、协助准备材料到资金快速拨付，工作人员全程帮办代办，5000多元救助金很快打到了社保一卡通上。

这一生动案例，是德兴市医保局深化医保基金管理、主动为民服务的缩影。2025年以来，德兴市扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，坚持疏堵结合，一方面织密监管网络、严打欺诈骗保，守护基金安全；另一方面变“人找政策”为“政策找人”，把群众该享受的政策待遇精准送到群众手上。数据显示，整治工作开展以来，德兴全市医保基金使用同比下降20.6%，医疗费用同比下降13.64%，共计追回处理医保基金2705.57万元；更通过主动救助、药价让利、服务下沉，让群众的获得感实实在在。

监管前移：用长效制度守好群众“看病钱”

“每月初，我们主动向上级申请上月全量结算数据，分机构比对医疗费用、基金发生额的环比、同比变化，发现异常第一时间上门提醒——这套自主搭建的‘智慧预警’机制，把监管关口从事后处罚前移到事中提醒，异常苗头及时发现、及时核实处置。”德兴市医保局基金监管统计股股长胡昕介绍。

德兴市医保局开展医保数据智慧预警和分析。（德兴市医保局供图）

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，如何管好用好这笔钱，是整治工作的重中之重。对此，德兴市构建起“季度稽核、专项检查、智慧预警、专项核查”四位一体常态化监督检查体系，让监管关口前移、精准发力。

今年以来，全市开展“四不两直”季度稽核4次，实现定点机构全覆盖，发现违反协议管理问题471条，推动全部88家医疗机构积极整改；采取“本局统筹组织+第三方专业核查”方式开展专项检查，查实违规问题249条，行政处罚131家次；每月定期召开智慧预警数据分析会，对基金使用异常增长的机构及时预警、约谈提醒。今年4月，市医保局通过数据分析发现，某乡镇卫生院费用明显偏高且持续增长，经约谈提醒后仍未见效，随即启动专项检查，查实其存在“套餐式检查”问题并移送纪委监委。

医保工作人员到定点药店开展季度稽核。（德兴市医保局供图）

在“小切口”整治方面，德兴聚焦“套餐式检查”、精神病虚假治疗、意外伤害审核等重点领域精准发力。同时，充分发挥医保专班统筹协调作用，医保、卫健、市管、公安、检察、法院等单位各司其职、同步发力，今年医保专班共移交线索124条。

截至目前，全市已建立健全长效制度90项，涵盖基金对账、外伤核查、联合监管等多个领域，推动从“解决一件事”向“治理一类事”转变，让整治成果固化为常态长效的制度屏障。整治以来，全市通过智能监管拒付、追回及事前提醒等措施，避免和挽回基金损失246.89万元，事前提醒系统接入率达100%。

堵疏结合：引导药品让利减轻群众负担

在强化监管的同时，德兴市积极引导定点民营医院和零售药店主动让利，让群众在家门口就能买到平价药。

“以前买这款硝苯地平控释片要13元一盒，现在只要2元多，省了不少。”80岁的贺培娟患高血压、高血糖多年，如今，她在家门口的天酬大药房，就能按集采价买到她常用的平价药，“还能直接刷医保结算，不用每次都到医院排队挂号了”。

天酬大药房是当地连锁药店，29家门店遍布各乡镇，其中25家为医保定点。公司信息部部长沈先火介绍，自加入集采药品“三进”（进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店）行动以来，药店的集采专柜药品全部实行零差价销售。同时，该药店积极开展主动让利工作，他举例说，葡萄糖酸钙锌口服溶液从58元降至37.2元每盒，糠酸莫米松乳膏从26元降至17.2元每支。今年1月至9月，仅这两个品种就为群众节约费用近3万元。此外，药房还主动对超过300个品种进行降价让利。

医保工作人员上门办理倾斜救助。（德兴市医保局供图）

德兴一家民营医院，也于2025年4月起主动对所有集采药品取消15%加成，实行“平进平出”。以常用药利培酮口崩片为例，单价从41.08元降至35.73元，今年以来，仅这一种药就为患者让利3.18万元。该医院门诊长期服药患者月均药费从近200元降到100元左右。“有些门诊慢特病人需要长期服药，家庭负担本来就重，零加成能实实在在减轻他们的压力。”医院负责人说。

据统计，德兴市已组织定点民营医院、定点零售药店开展药品降价让利659个品规，整治以来让利总金额89.28万元。与此同时，全市79家药品零售企业、一级及以上医疗机构全品种追溯体系平台入驻率达100%，除中药外实现药品追溯码应扫尽扫，从源头防范“回流药”问题。

服务下沉：让医保红利直达群众家门口

黄柏乡黄柏村村民常辉因意外瘫痪，每月需自费2400元聘请照护人员。通过扫家门口的医保政策二维码，他看到了长期护理保险政策的详细解读和申请热线。抱着试试看的心情，他拨通了电话，说明了自己无法出行等实际困难。第二天，医保局工作人员就带着政策资料和申请表主动上了门，帮助他完成了申请。

“这小小的二维码，真是解了我的燃眉之急，现在每月还可领几百元的长护险补贴，减轻了经济压力。”常辉说。

群众扫“医保政策二维码”了解医保政策。（德兴市医保局供图）

针对医保政策专业性强、群众获取不便等痛点，德兴市创新开展“医保有码进万家”专项行动，将参保缴费、门诊慢特病待遇、住院报销流程、长期护理保险申请等群众高频咨询事项梳理整合，生成一个可实时更新的“德兴医保政策二维码”。

按照“一户一码”原则，全市10万余户家庭的家门口都贴上了这张蓝色二维码。这张小小的二维码，不仅送来了政策，更连接着主动、精准的服务。自行动开展以来，“医保E呼即办”快速响应服务热线咨询量同比下降了33.45%。

在花桥镇昭林村卫生室，74岁的村医何渊福正熟练地操作智慧医保“村村通”刷脸设备，为前来开药的村民办理医保结算。“老人家经常找不到社保卡，现在刷脸就行，很方便。”何渊福说，他服务的范围覆盖周边约3000名村民，高血压、糖尿病等慢性病患者常年在这里开药，医保直接结算，村民不用跑远路。

自2023年德兴市72家公有产权村卫生室实现刷脸设备全覆盖以来，该市持续推动村村通从“全覆盖”迈向“优服务”，还通过定期培训、日常管护等，确保设备“用好用活”。

从严打骗保到主动救助，从刷脸报销到药品让利，德兴深化医保基金管理突出问题整治的逻辑是清晰的：该堵的坚决堵住，该疏的主动畅通。“‘便民、利民、惠民’是整治工作的目标，我们最终要把整治成效转化为群众可感知的民生福祉，让老百姓看得起病、看得好病。”德兴市医保局局长李艳说。（赵瑞明）