瞭望|刷新卒中救治速度

我国最终形成三款溶栓药物齐备的产品矩阵。目前中国溶栓药总产能占到全球一半以上，彻底终结了依赖进口的历史，而且有力缓解了全球溶栓药的供给不足

“‘时间就是大脑’，要从每一个诊疗环节抠出分钟级时间，把繁琐流程消耗掉的黄金救治窗口抢回来”

“中国卒中救治的出路，在于构建覆盖全国的标准化防治网络”

治疗药物的突破、救治流程的重构和顶层体系的完善，共同撑起卒中救治的“中国速度”，它既兑现着“把时间还给大脑”，也把我国卒中救治水平从跟跑推向领跑

文 |《瞭望》新闻周刊记者 侠克 张冉燃

在首都医科大学附属北京天坛医院（下称北京天坛医院），一名急性缺血性卒中患者从踏入医院大门到接受静脉溶栓治疗，用时仅需20分钟。

这一速度在十几年前几乎不可想象——那时，我国卒中患者从入院到接受溶栓治疗平均时间超过100分钟。

卒中俗称中风，又名脑卒中，是一种突然发生的脑血管循环障碍性疾病。一般分为缺血性卒中（如脑梗死）和出血性卒中（如脑溢血）两大类。

我国是全球卒中疾病负担最重的国家之一，每年新发卒中患者数百万例，其中缺血性卒中占比超过80%，约75%的存活患者遗留不同程度残疾。卒中高发病、高致残、高死亡的特点，给患者家庭和社会带来沉重负担。

“时间就是大脑。卒中，尤其是缺血性卒中发生后，每延误一分钟大脑就会损失约190万个神经元，而且这些失去的神经元不会再生。因此，缺血性卒中的救治必须争分夺秒，抢出时间尽快给予静脉溶栓治疗。”中国科学院院士、北京天坛医院院长王拥军说。

这抢出的时间——从超过100分钟缩减到20分钟——靠的不单是医生跑得快，更是治疗药物的突破、救治流程的重构和顶层体系的完善。

三股力量协同，撑起卒中救治的“中国速度”，它既兑现着“把时间还给大脑”，也把我国卒中救治水平从跟跑推向领跑。

　　药物突围

治疗药物是卒中救治最直接、最基础的武器。

就缺血性卒中而言，主要治疗药物包括开通血管的静脉溶栓药和防范复发的抗血小板药等。

王拥军团队的药物突围，始自抗血小板药。

脑血管发生血栓后，抗血小板聚集的药物能够抑制血栓增大或预防新血栓生成，在卒中治疗中发挥着关键作用。理论上，如果联用两种作用机制不同、且均已被证实有效的抗血小板药，治疗效果至少能实现1+1=2的效果。

但在几十年时间里，发达国家连续开展的几项大型国际多中心临床试验却一再给出否定结论：两种抗血小板药物联用，没有达到理想中降低卒中复发的效果，反而增加了脑出血的风险。

“1+1等于几”——这道几十年无人解开的谜题，让曾经万众瞩目、被寄予厚望的“双抗”疗法，成为卒中治疗的禁忌。

2008年，在国家科技重大专项重大新药创制项目支撑下，王拥军开始挑战“双抗”禁区。

“绝大多数基础研究者都相信，‘双抗’必然优于单一抗血小板药物治疗，试验结果让人失望的原因，我判断不在疗法本身，而是此前的试验没有找到安全和疗效平衡的‘甜蜜点’。”王拥军说。

为了找到这个“甜蜜点”，解开“双抗”谜团，王拥军团队重新设计研究思路：团队梳理国际已有大型研究，对其中10万名患者数据进行系统分析，在每周例会上先提出假设，再用这些数据进行验证。经过8个月努力，团队首次提出“双抗”治疗能够获益的3个前提——选择轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者、发病24小时内、持续治疗不超过21天。最终，团队找到阿司匹林和氯吡格雷两种抗血小板药联用的“甜蜜点”。

这就是享誉全球的CHANCE研究。该成果2013年发表后，迅速改写北美、欧洲等多国卒中指南，成为全球标准治疗方案。

王拥军团队没有止步——让复发率再降一点，是他们给自己出的下一道题。

在后续CHANCE-2研究中，团队瞄准我国人群中高发的一类患者，试图找到他们在“双抗”治疗中使用氯吡格雷效果不佳的原因。团队发现，这类患者携带“CYP2C19功能缺失基因”——氯吡格雷是一种前体药，需经肝脏的CYP2C19酶代谢激活才能起效，而携带“CYP2C19功能缺失基因”的患者，酶活性不足，故而药效大打折扣。团队随即提出换用不依赖CYP2C19酶代谢的替格瑞洛作为“绕行”基因的替代方案，每年帮助全球数十万患者避免卒中复发。“双抗”治疗由此迈入精准时代。

拿下CHANCE系列研究、把卒中复发风险一降再降后，王拥军团队针对静脉方式开通血管的溶栓药，展开又一场硬仗。

十几年前，我国急性缺血性卒中的救治现实是：溶栓药物几乎100%依靠进口，不仅药价昂贵、使用复杂，且全球药物普遍供给不足。

这也是当时一旦发生卒中，很多患者会留下不同程度残疾、生活无法自理的原因。

“由于进口药用不起，那时临床几乎可以说没药可用。”王拥军一语道出当年卒中“缺药”的困境。

面对这一困局，王拥军带领团队锁定目标：加速推进溶栓药物国产化，降低卒中致残率，让药物牢牢掌握在中国人自己手中。

但溶栓药国产化的突围路径颇有讲究：第一代溶栓药以链激酶、尿激酶为代表，在溶栓的同时易引发全身性出血，存在安全性短板；第二代溶栓药以阿替普酶为代表，可大幅降低出血风险，却需要先静脉推注、再持续滴注一小时，使用较为繁琐。

王拥军团队把目光投向新一代溶栓药——瑞替普酶。

瑞替普酶是一款临床应用多年、却始终“游离”在卒中治疗视野之外的老药——此前仅获批用于心梗。

在王拥军看来，从药物原理讲，瑞替普酶对急性缺血性卒中不该无效：心梗和脑梗本质上都是血栓堵住血管，因此溶栓药的机制也相通——把血栓里的纤维蛋白“网”溶开，让血管再度畅通。既然瑞替普酶能打通心血管的血栓，就没有理由打不通脑血管的血栓。

团队由此启动全球规模最大的卒中适应症Ⅲ期临床试验（RAISE研究）。结果证实，瑞替普酶疗效优于阿替普酶，且无需按体重计算剂量、无需长时间滴注，仅两次静脉推注即可完成治疗，生产成本也大幅降低。

“唤醒”瑞替普酶、为大脑“抢时间”增加筹码后，王拥军和团队在第三代溶栓药的突围版图再落一子——替奈普酶。

同为第三代溶栓药，替奈普酶更具突破性：不同于“老药新用”的瑞替普酶，替奈普酶完全由我国自主研发。

“自主研发”四个字背后，是一场近乎苛刻的临床试验。团队坚持设置严苛的非劣效界值，将样本量从800例提升至1430例，并联合产业资源完成TRACEⅡ研究，证实国产药替奈普酶疗效与安全性不劣于进口药阿替普酶，且一次性静脉推注、10秒即可完成给药，颠覆了传统溶栓给药模式。

从瑞替普酶“老药新用”补齐全球卒中适应症证据，到替奈普酶实现突破并拓展时间窗，叠加中国原研的重组人尿激酶原，我国最终形成三款溶栓药物齐备的产品矩阵。目前中国溶栓药总产能占到全球一半以上，彻底终结了依赖进口的历史，而且有力缓解了全球溶栓药的供给不足。

此后，TRACEⅢ研究进一步依托国产人工智能影像技术，证实发病后4.5至24小时内前循环大动脉闭塞且有影像半暗带的急性缺血性卒中患者，使用替奈普酶静脉溶栓可降低残疾率。

这是全球首个证实静脉溶栓时间窗可安全拓宽到24小时的研究，再次改写卒中救治的边界和极限。

　　流程再造

有了好药，并不等于患者一定能得到最佳救治。

王拥军团队复盘大量临床病例发现，即便拓宽了药物时间窗，传统的院内流程依旧是与时间赛跑的“拦路虎”。

他解释说，旧有的卒中救治是一个“串联”流程：卒中患者入院后，医生问诊、查体、开具检查单，患者再分别辗转检验科、影像科完成验血、CT等各类检查，等报告出来、家属沟通签字，才能开始溶栓治疗。整套流程走完，平均院内治疗时间长达近2个小时。而据团队测算，如果把院内治疗时间压缩一半，能够显著改善卒中患者预后。

“‘时间就是大脑’，要从每一个诊疗环节抠出分钟级时间，把繁琐流程消耗掉的黄金救治窗口抢回来。”王拥军说。

抠出分钟级时间——王拥军的办法不是催促医护人员“跑快一点”，而是重构诊疗流程——变“患者跑科室”为“资源围着患者转”。

王拥军团队根据我国医疗现实，创新性提出“急诊卒中单元”的救治模式，并打造出“一站式急救空间”。

在“一站式急救空间”数十平方米的空间内，团队把国产低场强磁共振、新一代溶栓药物、检验处置设备等高度集成在一起。卒中患者踏入这一空间，即可闭环完成神经功能评估、影像扫描、溶栓治疗等流程，无需辗转各个科室。

这不是简单地把诊疗设备搬进急诊室，而是一套从物理空间到诊疗逻辑的系统性重构。这场流程革命的深处，是诊疗理念的革新——过去医院的流程设计以科室管理为中心，患者围着科室转；如今则以患者救治为中心，所有科室和资源都向那扇稍纵即逝的黄金时间窗倾斜。“它不依赖某一项惊天动地的技术发明，而是把每一个环节的时间损耗算到极致，并用系统性设计，把原本分散在各个科室的力量拧成一股绳。”王拥军说。

支撑“一站式急救空间”的，是国产低场强磁共振的突破。

据了解，低场强磁共振问世40余年，始终无法在超早期精准区分脑出血与脑梗死，难以用于急诊。为了让低场强磁共振胜任急诊场景，团队联合北航等工科团队，耗时两年攻关，先通过物理模拟计算最优扫描序列，再用大型动物模型反复验证出血与梗死的鉴别精度，最终实现发病超早期即可精准区分出血与缺血，进而叠加AI图像增强技术，4分半钟即可完成全套扫描并出具辅助报告。

为适配更细节的影像判断需求，科研团队不断迭代国产低场强磁共振设备，优化硬件与扫描序列，实现在急诊场景下动脉、静脉血管一体化成像，进一步补齐一站式救治短板。

“当然，使用国产药替奈普酶静脉溶栓，只需10秒钟一次性推注，这一剂型优势也为流程极致压缩奠定药物基础。如果还是阿替普酶60分钟持续滴注给药，流程再优化也难以突破时间瓶颈。”王拥军说。

王拥军表示，卒中救治各环节在急诊卒中单元高效联动，形成闭环体系，也有望切实提高基层急性卒中救治能力，提高全国卒中再灌注治疗（通过溶栓或取栓重新打通堵塞的脑血管）覆盖率，大大降低患者致残率。

在王拥军的设想中，未来还要以自主核心影像技术为起点，持续完善卒中组织化救治体系建设，为全球卒中救治提供领先方案，让更多患者获得均质、高效的卒中救治服务。

　　体系完善

一家医院的技术突破与流程再造，只能惠及一方百姓。系统性扭转中国卒中高发病、高致残、高死亡的局面，守护全国14亿多人的脑健康，还须依靠国家顶层布局、标准化体系建设和全域化资源下沉。

在这场从单点突围到全域制胜的变革中，王拥军团队既是技术突破的攻坚者，也是中国卒中防治体系从无到有、从散到治、从弱到强的重要构建者和推动者。

王拥军说，2000年前后，国内卒中防治几乎没有成型体系，整体处于碎片化、经验化、无序化状态，院前急救、急诊接诊、院内救治、术后康复、长期随访等环节相互割裂，上下级医院信息不通、标准不一、资源不均。同时，先进救治技术长期集中在少数大城市的三甲医院，很多基层医院缺乏诊断治疗能力，大量患者不得不辗转求医、奔波转诊，错过黄金救治时间窗，落下终身残疾。

“那时全国没有统一的诊疗规范和质控标准，各地治疗方案五花八门，一些基层医院沿用落后的保守治疗思路。可以说，一名卒中患者能否得到规范有效的救治，并不取决于诊疗规范，而取决于就诊地点、接诊医生，甚至某种程度上是运气。”王拥军说。

在王拥军看来，有标准化流程、分级协作机制、常态化质控、全链条防治思维，先进的诊疗技术，才能更好惠及广大患者。“中国卒中救治的出路，在于构建覆盖全国的标准化防治网络。”

为打破国内卒中救治碎片化格局，补齐体系短板，王拥军团队呼吁并牵头设计、参与全国卒中防治体系的顶层设计。

2015年，我国正式启动全国卒中中心建设。同年，中国卒中学会发起成立中国卒中中心联盟，标志着卒中防治从零散探索迈入规模化、体系化新阶段。

2016年，原国家卫生计生委印发《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，将这一模式上升为国家层面的标准化制度规范。

2023年，国家卫生健康委等14部门联合制定的《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》明确，到2030年，所有二级以上医院卒中中心均开展静脉溶栓技术。

……

“几乎没有其他个人的研究能够像王医生那样，引领全世界血管神经病学实践的改变。更值得一提的是，他极具影响力的工作并不局限于卒中治疗的某一领域，而是涵盖了包括急性期治疗、影像学、防治体系等多个方面。”国际卒中大会前任主席、美国罗文大学库珀医学院教授都铎·约文评价。

从被动跟跑国际标准到主动输出中国方案，从基层患者“望天收”的无奈救治到全国标准化的精准防治，我国卒中防治团队用数十年深耕，搭建起守护亿万国人脑健康的屏障。这套扎根国情、适配国人疾病特征的现代化卒中防治体系，正以骄人的“中国速度”惊艳世界、惠及国人，为健康中国建设写下扎实注脚。■