客户投保重疾险6年后被确诊系统性红斑狼疮，申请理赔遭拒 法院判保险公司赔付20万元

张某在某保险公司为自己购买了一份人身保险，其中包含附加的重大疾病保险，保额20万元，保险期间为终身。购买保险6年后，他被确诊系统性红斑狼疮，申请理赔，却被保险公司以“‘系统性红斑狼疮并发肾功能损害’才是承保的重大疾病”为由拒赔。

于是，张某起诉至宁夏银川市兴庆区人民法院，一审判决保险公司赔付张某保险理赔款20万元。保险公司不服，提起上诉。近日，银川市中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

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据银川市人民法院消息，张某于2018年在某保险公司为自己购买了一份人身保险，其中包含附加的重大疾病保险，保额20万元，保险期间为终身。2024年，张某被诊断为系统性红斑狼疮，遂向保险公司申请理赔。保险公司拒绝赔付，理由是：保险合同条款中“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”才是承保的重大疾病，且须同时满足多项严苛条件，张某的病历中未显示其达到合同约定条件，未达到理赔标准。

协商无果后，张某起诉至兴庆区人民法院，请求判令保险公司支付保险理赔款20万元。

法院审理后认为，投保人投保重大疾病险的目的，在于发生一般人所理解的重大疾病时能够获得赔偿，弥补治疗损失。本案中，保险人在格式化合同文本中通过列举式“释义”限定了重大疾病的内涵，缩小了普通人基于常识所认知的重大疾病范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。同时，该法第十七条第二款规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起注意的提示，并向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，张某仅在投保书声明处签字，未在后附“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”下方空格处抄写。仅凭投保提示书、签收回执等格式提示内容，不足以认定保险公司已就重大疾病的概念及法律后果向张某作出明确说明。故重大疾病范围应按通行医学标准判断，张某要求赔付20万元具有事实和法律依据。一审判决保险公司赔付张某保险理赔款20万元。

保险公司不服，提起上诉，仍坚持案涉条款定义明确、不存在两种以上解释，且公司已通过书面提示、电话回访等方式履行说明义务，并称张某所患疾病未达到合同约定的理赔标准。

银川市中级人民法院围绕上诉请求进行了审查。关于“条款定义明确、不存在两种以上解释”的主张。法院认为，保险公司通过列举式“释义”对“重大疾病”内涵进行限定，以条款形式缩小了普通人基于常识所认知的重大疾病，且该释义及诊断条件均为专业术语，普通人难以准确理解其含义，存在两种以上解释，《中华人民共和国保险法》第三十条的有利解释原则仍应适用。

关于“已通过书面提示、电话回访履行说明义务”的主张。法院指出，保险公司未提交有效证据证明其就“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”的释义及“理赔须同时满足的条件”向张某履行了明确说明义务，仅凭投保提示书、电话回访确认等格式内容，不足以认定保险公司已尽到明确说明义务。

关于“张某所患疾病未达到合同约定理赔标准”的主张。因案涉限责条款未履行明确说明义务而不产生效力，重大疾病范围应按通行医学标准判断。张某已被确诊系统性红斑狼疮，其要求支付20万元保险理赔款具有事实和法律依据，一审判决并无不当。最终，银川市中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

法官释法：

保险合同是最大诚信合同，保险公司作为专业金融机构，应当在订立合同时，对与投保人切身利益相关的免责条款、限责条款、特定疾病释义等内容，尽到充分的提示和明确说明义务。不能仅以投保人签字、回执确认等格式化流程，就推定投保人已经真正理解条款的真实含义和法律后果。

对于普通人而言，重大疾病通常指病情严重、花费巨大、严重影响生活质量的疾病，若保险合同中的专业释义设置了诸多附加条件，可能窄化投保人基于常识所理解的保障范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

在此提醒广大消费者，在购买人身保险时，不能只听销售人员口头宣传，务必仔细阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、疾病定义、等待期、理赔条件等内容。对于不理解的专业术语，应当要求保险公司作出明确、通俗的解释，并保留好相关证据。一旦发生理赔争议，要善于运用法律武器维护合法权益。

红星新闻记者 汤小均

编辑 张莉

审核 何先菊