风声｜法学博士成功举报“过度医疗”，普通人只能默默承受多收20万？

作者丨朱昌俊

媒体评论员

最近几天，“法学博士举报三甲医院超收10万医疗费”的消息引发了很多人的关注。

安徽省医保局日前通报，杨某某信访举报反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查，芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

通报称，违规使用的医保基金已被全额追回，并按30%顶格扣罚医院违约金56074.41元；相关问题分别移交公安、卫健部门进一步核查处理；省市联合检查组还对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正进一步核实；涉事的医院护士长被作记过处分并停职检查……

应该说，就个人的举报结果看，当事人算是完成一次可以称得上是成功的维权。但是，如此令人震惊的过度医疗案例，令更多人深感不安——一个病人居然被违规收取超20万的医疗费，自己就医是否也交了很多冤枉钱？

更重要的是，即使面对类似的遭遇，可能也没多少人真正有信心能够像这起案例中的当事人那样成功维权。

比如，这起事件中，患者有亲属是会计，而其儿子是科研工作者、法学博士，并自称接受过一定的经济学训练，他在过程中所运用的多种大数据分析手段，公开后也未必学得来。

那么，过度医疗、超收费用现象，普通人只能默默承受吗？

首先，大家需要对于过度医疗及超收费用现象，有足够的警惕意识。虽然单个病人20万的医疗费用超收规模确实夸张，但类似的“多收费”现象并不鲜见。之前媒体就报道过不少诸如“一天按25小时计费”“每天吸氧72小时”等“雷人”的医院账单。这次事件再次提醒所有人，要养成对医院收费账单明细多一份“核查”的习惯。

20万元的超收费用，还有一个不容忽视的背景是，患者长期在ICU中接受治疗。而相对于一般的普通病房，ICU是一个封闭的环境，不仅家属难以陪护并监督治疗和用药情况，就连患者本人往往也无能力了解自身的治疗状况。这给院方在治疗费用上的“动手脚”提供了天然便利。因此，对于发生在ICU病房内的医疗费用，从患者家属到医保部门，都应该多留个心眼。

从发现的手段来看，这次患者家属利用大数据分析觉察出猫腻，本身对于强化医保监管审核也是有启示意义的。

事实上，今年4月，国家医保局联合多部门发布的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》中也要求，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。这其中，那些单笔金额较大的医疗账单，完全可以作为大数据核查的重点对象。

不可否认，打击过度医疗和骗取医保基金的行为，其实一直在进行，相关手段也在不断创新。但也不能低估部分院方和医护人员的应对“智慧”。

这起案件中，涉事医院是通过在患者身上超量开药、重复收费、套用收费等方式来实现对医保基金的违规使用，较之于更普遍的伪造住院、伪造病历、伪造票据等方式，更具隐蔽性。

可以说，由于医疗行业本身的专业性、复杂性，以及患者与医护人员，监管部门与医护人员之间的信息不对称，要通过技术手段彻底根绝过度医疗及骗保行为，的确非易事。相信此次事件后，相关部门会进一步给医保制度“打补丁”。

然而，在当前背景下，还需要注意到一些现实因素。比如，要警惕近几年医疗行业生态所发生的变化，可能进一步加剧医疗机构实施过度医疗和骗保的冲动。

媒体报道显示，在一项面对所有医生，名为“今年以来，你们医院降薪了吗？”的调研中，有3499名医生参与了投票，其中2275名医生表示“降薪了”，占比达65%。此外，2022年7月，国家卫健委公布的全国三级公立医院绩效考核国家监测数据显示，2020年，2508家参评的三级公立医院中，43.5%的医院医疗盈余为负。

在医生和医院收入双双承压的现实处境下，是否有更多的医院把维持医院营收平衡或者说“创收”的心思，转移到违规超收费用和骗取医保基金上？

可能很多人会疑惑，近年来相关部门下发的医改文件一再强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。那么，在理论上，医院和医护人员就失去了违规创收的冲动。

但问题是，相关改革到底落实得怎么样，若医务人员薪酬不再与业务收入挂钩，能够保障医护人员合理薪酬的新机制又是否建立了？

这个问题在之前就面临诸多不确定性，置于医院亏损加剧，财政对医院的补贴也面临更多变数的今天，恐怕更显突出了。

钟南山院士曾多次公开痛批过度医疗现象。其中有一句话是这样的：“为什么现在过度医疗这么多？有些过度医疗的情况，我看了以后都寒心，但有些实际情况是，过度医疗你不做的话，医院怎么活？”

这番话，并不是要为医院和医护人员的过度医疗开脱，而是指出了过度医疗背后那个最“朴素”的真相：即医护人员的收入及整个医院的生存，不能脱离从患者和医保基金上进行“创收”的基础，过度医疗，以及骗取医保基金的现象，就很难真正釜底抽薪。

这其实又回到了原点：医疗改革到底如何有效平衡好患者、医院（医护人员）、医保基金之间的关系，实现共赢？

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主编｜张丰