填错一次病案首页，让我的科室亏了1个月

本文作者：Acca

「手术做得多，但是病案首页没填好，相当于白干。」

过去，周琳填写病案首页的基本要求是不出错、不漏诊。DRG 试行后，他发现病案首页填写就像开盲盒，明明做了手术，却莫名超出医保的支付额度。

医生夏清也有同样的感受。DRG 刚落地时，他的绩效出现断崖式的下滑，三个月后才摸清原因是病案首页填写不当。

如今，DRG 已经施行近三年，他还是没完全学会规则：最近收了个手术病人，术后需要全肠外营养 1 周，因为用的药品太贵，医保认为他没做好控费，喊他写申诉。

填错的病案只是众多变化中的一肢半节。束手束脚的诊疗方式、缩短的归档时间、可能被连带扣罚的奖金、与医保支付挂钩的绩效考核……医保改革的一粒沙，落在临床医生身上，成了无形的附加职责。

从接受规则到博弈生存，医生连同科室、医院一起，在这场侧重经济账的变化中学着与医保打交道。

在病案首页试探

周琳是广东的一位泌尿外科医生，跟 DRG 已经打了好几年交道。最开始，他对 DRG 规则的疑惑源自于病案首页：明明自己完整填写了主要诊断和主要手术，为什么医保结算还是超额？

他印象最深的是输尿管结石手术。因为一次手术中做了多项子手术，他通常会填写两个名称，一个是输尿管结石手术，另一个是输尿管支架置入术，过去没人告诉他这样写可能有误。

当得知 DRG 入组结果时，周琳还是傻了眼：手术全部归到支架置入术分组，照这样算，医保支付标准低于医疗成本，亏损落到了科室头上。

DRG 分组所需数据主要来源于病案首页。医生的临床诊断和手术操作需要转换成标准的 ICD 编码，才能精确地进行医保结算。否则，首页填写不规范导致的超支费用将会医院自行承担，最后可能落到科室甚至是医生身上。

DRG 诊断编码的关键传递环节与结算流程

「以前填写主要诊断或者主要手术时，或者是按照时间顺序，或者说是哪个花费多放前面，现在不是绝对的了。」试了好几次，周琳才发现问题出在哪里。

从病历填写到得知 DRG 入组结果，试错的过程一直存在。最开始遇到合并症并发症的患者，周琳传了首页发现分组不对，主次诊断互换一下再传发现分到不同的组，结果就是每个月都有几个在标准费率和医保超额来回试探。

后来，周琳索性放弃了置入术的写法。「为了不让它匹配出错，我们直接少填写一个术式，让他能够匹配到高分组去。」

周琳的例子不是少数。根据湖北省中西医结合医院病案统计科的研究，DRG 付费形势下骨科编码最常见的问题就是诊断表述不具体和主要手术选择错误。临床医生习惯按照手术步骤或时间先后进行排序，但主要手术应该选择技术难度大、过程复杂、风险高的手术。[2]

为了让手术进入到符合成本的 DRG 分组，首页多填几个操作项目已经成为不成文的做法。

广东骨科医生王忠回忆起 DRG 推行伊始，因为在病案少填了操作项目，科室默默承担了亏损。如今，他会有有意识地检查首页是否覆盖了所有手术。「比如说全髋关节置换术的费用已经包含滑膜切除，但不同操作的支付标准不一样，在填写病案首页就会增加髋关节成形术或者滑膜切除术之类的项目。」

由于医保支付与诊断编码入组挂钩，化解财务风险的思路之一便是「开源」，通过提高诊断入组的报销水平实现结余。最极端的例子要数故意上调诊断，帮助低值病例进入 DRG 高组，从而套取更多医保基金支付的违规行为。[1]

「开源」的另一面是「节流」，鼓励尽可能地节省医疗成本。当耗材成本无法下降时，医保支付的结余空间只能从检查项目中薅。

辽宁某内科医生俞生提到，为了控制成本，过往住院需要的检查转到门诊提前做，术后的预后评估能省则省。

「比如有一些患者贫血或者血糖增高，出院需要每天出院评估，如今这些评估会减少一些。对患者长期来说，出院应该多做一些相关检查，看看糖尿病对肾脏、心脏的影响，现在如果收进来的患者是糖尿病并发心脏病，我们就只检查这两项，其他方面不会太多。」俞生认为，这可能会流失对医生有参考意义的预后资料。

手术的治疗方案也会受到影响。当初因为胫腓骨骨折常常因为首页填写不当入组出错，王忠所在的科室索性减少钢板，而是使用髓内钉这种治疗方案。

用王忠的话来说，「它不违反诊疗原则，但治疗效果会有一点点区别，对患者来说并非最佳的治疗方案，但却是 DRG 医保支付规则下各方的最优解。」

更多时候，医保支付的成本没法轻松转移。遇到发热的病人，呼吸内科医生李魁为了明确诊断，需要做一些相关的检查项目。有时，患者做了诸如胸部 CT、传染病全套、风湿病全套也没有发现异常，过几天病人不发热，最终诊断上呼吸道感染，超出支付额度。

DRG 的初衷是控制过度医疗，然而在支付标准下也出现医疗过少的可能。一项研究指出，在 FFS（按服务项目付费，也就是后付制）下，医生对健康状况好和中等的患者显著出现过度服务。而在 DRG 下，医生对不同健康状况的患者均显示供给不足，且医生供给不足的程度随着患者疾病严重程度的增加而增加。[3]

「有时像是被费用裹挟，治疗项目也变得束手束脚了。」俞生有些感慨。

病床周转：加速，再加速

随着日益严格的病案首页填写要求，病人档案的归档速度也开始变快。

北部某肿瘤科医生邱启明显感受到变化，如今他需要在七个工作日内归档住院患者的诊断报告，每天都被归档流程推着走。

更短的归档时间背后，是病床周转的加速。「过去病人住院要等半个月，现在缩短到十天左右。」

这几年来，王忠听到过不少患者术后就出院的例子，但他也会有所顾虑。「像 Pilon 骨折之类的手术术后恢复时间长，老年人也需要关注术后情况，遇到这种患者也会多留几天，但最多只是一个星期，之后或者转到康复科，或者让患者考虑去其他医院。」这几年来，他的医院也在推动院外和康复的双向转诊。

由于病床数仍然供不应求，周转的压力落到了每个医生身上。骨科医生王忠对此感触颇深，「跟 2020 年相比，手术量翻了两倍。但是手术室有限，医生的手术时间只能延长，即便在晚上也要安排七八台手术，做手术到凌晨是家常便饭。这在以前是很少发生的。」

王忠所在的医院共有六间手术室用于骨科，但给到关节的只有两间。闲置的手术室几乎找不到，台次被安排得更满，上一台手术刚结束，下一台手术就接上。有时候一间手术室从早晨 8 点一直运转到深夜，甚至是凌晨。

「对医院来说，DRG 意味着从原来的项目收费多做多收入，到现在按病组付费，控制成本。想提高医院收支结余率必须依靠高质量、高效率和成低本的管理提升，合理控制。」

医院管理行业专家左煌解释道，「从资源投入和产出比来说，同样是投入这么多资源，包括人力资源、空间资源和设备资源，与诊断相关的更快床位周转才能带来更总 CM（case mix，病例组合） 的提升。」据左煌了解，如今国内国考指标第一梯队的医院住院平均日已经降到 5 天以内。

「在卫生经济学看来，不单是看到我们实体卫生经济的卫生支出，更关注的是能够伴随着患者更快回归社会，对整个社会经济的影响。」

根据《2021 年卫生健康事业发展统计公报》，2021 年医院出院者平均住院日为 9.2 日，与上年比较，医院出院者平均住院日减少 0.3 日[4]。另一份艾登科技对 DRG 的研究报告指出，2020 年全国公立医院例均住院日明显下降，特定病组平均住院时长缩减了 10 天，医疗服务效率有显著提升。[5]

为了提高床位使用效率，过往需要住院但操作相对便利的病种安排到日间手术。

「门诊能够收治的患者尽量不收入院，像白内障一类的患者基本不住院了，科室里 30% 到 40% 左右是日间手术。院方出面打通了周转流程，提前做好术前准备和日间手术室安排。」在浙江某眼科医生潘澹看来，日间手术方便了患者，也能够降低患者的支出费用。「不仅是患者的住院时间缩短了，陪护人员也更便利。」

「外科微创化」、「提高日间手术占比」成为 DRG 推行模式下医院提高运行效率的重要思路。

第五届 DRG 收付费大会上，绍兴人民医院提到，为配合日间手术的全面推进，通过改进围术期管理流程，在入院准备中心完成术前检查和麻醉会诊。同时，医院将增加日间手术病种，扩大手术范围。[6]

浙大二院范军强在接受媒体采访时提到，胸外科一共 90 张床位，不增加床位情况下只能利用日间手术室加快周转，一天连续做十几台甚至二十台日间手术已经是常态。目前，范军强所在的胸外科年手术量达到 5 千例，在日间手术台操作的微创手术占比高达 90%。[7]

医保支付，应该和医生绩效挂钩吗？

从病案首页到流转病床，DRG 改革逐渐从医保支付方式，转变为绩效管理的工具。

当日间手术占择期手术比例被纳入国家三级公立医院绩效考核指标之后，很多三甲医院对日间手术采取了绩效倾斜措施。「成本考核不仅仅关注耗材使用，更主要的是聚焦潜在的二级成本，如手术室的使用效率和时间。」

首届中国医院绩效大会上，吉林大学白求恩第一医院党委副书记于家傲提出了相关思考。「医院通过发掘大量的数据，发现 8:30 之前和 15:30 之后手术室的利用效率极低……同时，医院会发现节假日和周六周日手术室会大量空闲，因此医院赋予这些假日的手术更高的点数，以此极大地提高了医生的手术积极性。」[8]

除了将日间手术量、平均住院日等标准单独作为医生的绩效考核指标，一些医院则将绩效同科室营收挂钩。

一项医院运营的研究指出，现行科室绩效是以工作量为导向，这与 DRG 的打包付费有所冲突，医院很可能增收不增效。面对这种情况，医院将科室运营效益变化情况融入到 DRG 点数支付下的绩效分配管理中。如 DRG 费用结算有盈余，且当前的科室运营效益较去年同期未下降，按结算差额的 15% 给以科室奖励。[9]

在刚推行 DRG 的试点医院，医保改革的步子还没有迈向绩效。绩效考核更多落地于推行有一段时间的地区。广东骨科医生王忠并不清楚具体的医保结余数额与科室奖金之间的关系。「医保结余的部分不会结算在科室层面上，但会以奖励的形式发给治疗组。具体分配也看组长，有的是公事公办，组里的人平摊费用。」

浙江眼科医生潘澹谈到绩效考核的情况更复杂。「我们医院有双重考核，耗材占比是一个，医保超支又是一个。比如说医院做眼球摘除耗材成本是四千五，但是 DRG 耗材会控制在一千五，超出的这部分钱就扣到医疗组。最后算到医生手上，一台手术提成还比不过医保超支扣除的费用。」不过，医院对一些高耗材、代表高精尖技术方向的手术采取豁免措施，减轻了科室的压力。

「一开始认为手术量、DRG 支付价格或者是入组病人影响绩效，但实际情况并不完全是。我们也希望，DRG 绩效考核能够有更透明的规则，让医生的工作能体现 DRG 带来的效率变化。」北部某产科医生柳昀感慨道。

DRG 与绩效挂钩也引发了管理者的思考。首届中国医院绩效大会关注到绩效过分挂钩对医生的影响。「指标是宏观的，不是个体的，而医生面对的是个体的患者，不能用宏观去衡量。」于家傲提到，「为了不受制于 DRG 或其他考核，管理者也可以把内科定位为研究型学科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性项目，获得经费收入。」[8]

从支付方式到绩效管理，自上而下的外部要求需要由医院转化成内在管理。「DRG 医保改革带来了医院管理效率和信息化提升，让医生主动的参与到医院管理中，让医疗行为更加规范，医院绩效管理的方向转向『有质量的多劳多得』，重新构建绩效指标体系，激励医务人员采取正向医疗行为。」左煌提到。

DRG 并非完美。长沙市某三甲医院产科 ICU 的秦沁源医生提到，DRG 对一些科室可能不太友好。产科 ICU 收治的往往都是大龄产妇或一些有基础病的高危产妇，「目前实行的病种计费多统计一种主病种，对于有并发症和复杂病史的患者其实并不友好；患者那边报销依旧正常，但溢出的价值需要科室人员自己支付。」

「DRG/DIP 不是万能钥匙，很难解决所有问题，它需要与其他制度相配合。」左煌解释道。

「比如说在当地，经阴道顺产只分了一个病组 OR19，如果没有再按照严重合并症或一般合并症或不伴合并症等情况进行细分，收治这些患者多的医院就容易会发生亏损。后续会建议医保部门进行细分，或者可以考虑纳入国家医学中心，区域医疗中心，教学医院加权系数，增加对医收治疑难危重复杂患者医院的合理补偿。」

文中周琳、夏清、王忠、李逵、俞生、邱启、潘澹、秦沁源均为化名