随着诺西那生钠注射液的可及性不断提高
医保一年来越来越多的患者
来到医院并坚持治疗
不断涌现的治疗病例,也反过来
促进SMA诊疗的进步
“四个月了,孩子还不会翻身、不会抬头。核磁共振检查后发现,病情已经很严重了。”这是王艺在2022年12月末接诊的一名患者。她是复旦大学附属儿科医院神经内科主任医师、中华医学会儿科学会分会罕见病学组组长。
王艺,复旦大学附属儿科医院神经内科主任医师,中华医学会儿科学分会罕见病学组组长
这一患者是被俗称为“floppy baby(松软儿)”的小病人,实际上所患的是脊髓性肌萎缩症(SMA)。SMA是罕见病领域很受关注、也非常具代表性的标杆性疾病。2021年,全球首款SMA特效药物诺西那生钠进入国家医保,这是2016年启动国谈以来,高价值罕见病药物首次被纳入医保目录。
2月28日,是国际罕见病日。全球目前约有8000~15000种的罕见疾病,如果将所有患病者加起来,据世界卫生组织的统计,也将占到全球人口的6%。中国的SMA患者目前估计有2万多名。
从2013年开展SMA诊疗以来,王艺见证了这一罕见病如何从“医无所药”到“药有所保”的全过程。病例随访过程中,王艺看到,患者们从原来根本不能抬头、不能抓东西,到经过药物治疗6 ~9个月后,甚至开始慢慢坐立、弹钢琴。
诺西那生钠注射液自2019年在国内开打后,王艺说,“我觉得医患之间的协同和共同朝着一个目标去迈进的这种感觉,很难用语言表达。通过药物治疗,给这些罕见病病人以生的希望、改变他们的疾病、给予他们健康,里面蕴含着强大的精神和人文的力量。”
SMA:一种残酷的疾病与无奈的家庭
脊髓性肌萎缩症是一种神经元相关的运动障碍性遗传疾病,以脊髓前角α-运动神经元退化变性导致的肌无力和肌萎缩为主要临床特征。
根据起病年龄和能达到的最大运动功能,SMA临床分为0型(常于出生1个月内死亡)以及I~Ⅳ型,其中I~Ⅲ型均起病于儿童期,Ⅳ型是成人期起病的SMA。不同亚型患者所能达到的最大运动功能不同,如I型患者不能独坐;Ⅱ型患者能独坐,但无法独站或行走;Ⅲ、IV型患者也许可以独立行走,但随着时间推移可能会逐渐丧失这些能力。
“SMA患者就是在和生命赛跑,和时间赛跑。”王艺形容。SMA是一种进行性疾病,如果不能早诊早治,可能病情很快会直转急下,甚至危及生命。以呼吸系统为例,因为其肌肉没有力气,难以咳痰,呼吸道容易出现呼吸困难、反复感染;别的儿童感冒三五天就恢复了,但是SMA患者可能因感冒导致肺炎甚至是呼吸衰竭和死亡。“很多SMA患者,尤其是I型和II型SMA的孩子,经常会在急诊和ICU中出现。”
发病较早的I型患者症状也是最严重的,有些甚至出生的时候就出现了明显的不同。新生儿科的护士会发现,这类孩子不像其他孩子那样有力,手脚不会抓握、蜷缩,双腿平平地躺在床上;换尿布、洗澡也不挣扎、不抵抗;吃奶比较困难,会呛咳等。
这些差别背后隐藏的是凶险。SMA致死率和致残率很高,它是2岁以下儿童遗传病死亡的“头号杀手”。这意味着如果缺乏积极的治疗干预,大多数患有SMA的婴儿很大概率无法活到两岁。与此同时,SMA的患病人群又覆盖全年龄段。随病情进展,患者的骨骼系统、呼吸系统、消化系统等其他系统将出现异常,部分患者甚至死于呼吸衰竭。
2020年8月,SMA领域的非营利性组织北京市美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心发布了《中国SMA患者生存现状白皮书》,其显示, SMA患者平均注册年龄约为5岁8个月22天,最小的患者还未满月,最大的为55岁;56.2%的登记患者在3岁以下,90.8%的登记患者在15岁以下。
过去,患者很难“跑得过”这种疾病。王艺说,在国内能够对SMA进行诊断而无药可用的那些年里,医生对确诊者无能为力,很多家长只能将孩子接回家中;即便是积极救治,医生也只能对患者症状进行一些康复、呼吸管理、营养支持或神经保护等治疗,尽可能减缓症状、延长生命,但对这一疾病本身发展的过程无法阻止,更不可能逆转。
2018年,国家卫生健康委等部门联合制定《第一批罕见病目录》,收录了121种罕见病。作为中华医学会儿科学会分会罕见病学组组长,王艺表示,当时被收录的罕见病基本包括以下一些特点:罕见病里面相对的常见病;致死率、致残率高;临床上有一些可防、可治的具体办法;中国在这一领域有一些前期的基础研究等。基于这些特征,SMA也被列入。虽然被归于一种罕见病,但是,受到这种残酷的疾病困扰的家庭却并不“罕见”。
根据2020年发布的《脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识》,SMA发病率约为1/10000,这意味着大约每10000个活产婴儿中就有一个被诊断为SMA,属于罕见病当中发病人数较多的疾病;此外,SMA基因人群携带率约为1/50,多数患者父母双方都是无症状SMA基因携带者 ,每次生育时都有25%的风险生育SMA患者。
现实层面,生育和抚养一个SMA孩子,对一个家庭来说,无疑是“天塌下来”的状况。即便不像I型或者是II型SMA患者那样,常常需要进入抢救室、ICU,病情稍轻一点的病人,可能也因为运动能力受限,要在轮椅上渡过一生,或长期靠呼吸机生存,这会让家庭的境况陷入一种非常困难的局面。
让生命之树重新生长
王艺清晰记得,2019年10月10日,诺西那生钠注射液在国内医院开打的那天。当时,中国SMA诊治中心联盟的八家医疗机构同时在早上8点半使用该药物治疗SMA患者,这相当于这一疾病诊疗领域的一次全国行动。大家之所以如此重视,是因为有一款新的药物使这一疾病完全不同。
“感觉特别震撼”,她回忆。这是第一个在中国上市的SMA领域里可治性的药物,它真正意义上针对这一疾病的病因和发病机制进行干预,意味着SMA从原来的完全不可治变成了一个可以治疗和修正自然病史的疾病。
王艺教授及其团队与接受治疗的患儿合影
诺西那生钠注射液是一种反义寡核苷酸(ASO)类药物,由美国渤健公司研发,于2016年获美国食品药品管理局(FDA)批准,是世界上首个SMA疾病修正治疗药物。2018年9月,诺西那生钠注射液作为已在境外上市且临床急需的罕见病治疗新药,被国家药品监督管理局纳入优先审评审批程序,并于2019年2月正式在中国大陆上市。
当诺西那生钠为这款特效药物通过鞘注的方式进入身体,最大限度地到达前角细胞,王艺打比方称,就像为一棵树的树根浇水,患者的运动神经元重新发挥作用,一个生命得以生存、滋养和再次生长。
医生为患儿进行鞘内注射
“一方面,SMA降低了这一疾病的致死性,使患者生命得以延长;另一方面,作为一款靶向药物,对原来那些不会坐、不会站、不会走的孩子,这款药物给予了他们完全不一样的生活和生理状态,所以这是一个划时代的进步。”她说。
有了诺西那生钠后,脊髓性肌萎缩症就进入了精准治疗的时代。SMA是由于人体内运动神经元存活基因(SMN)缺失或异常导致,诺西那生可以增加SMN蛋白质表达量,打破了该疾病“无药可医”的局面,而且该药物上市后多次披露的真实世界数据也不断证明其效果。
然而,其价格却曾经让不少家庭望而却步。根据国内非盈利性组织蔻德罕见病中心与艾昆纬中国于2019年联合发布的《中国罕见病药物可及性报告》,80%的中国罕见病患者家庭年收入低于5万元,且多数患者每年在疾病治疗上的花费占据家庭年收入的80%,属于严重的灾难性医疗支出。
诺西那生钠注射液纳入医保后,这一局面发生了根本性改变。2022年1月1日是诺西那生钠进医保后临床用药的第一天,在复旦大学附属儿科医院神经内科,新登记的病人比原来多了很多,而且,一些以前中断治疗的病人又再次踏进了病房。
“比如原来上海地区仅有20多个SMA患者接受诺西那生钠治疗,医保落地之后就变成了40多个。”王艺说,其实人群中隐藏着更多的SMA病人,他们非常渴望接受治疗。药品入医保后,再加上一些大病保险、罕见病保险等,病人经济压力大为减少,就能够按照规范进行持续治疗。
药物可及性不仅意味着对个人和家庭命运的改变,在医学领域,也会促进诊疗工作的进步。当诺西那生钠注射液在中国上市以后,包括王艺在内的学科带头人首先想到的是,如何提升全国其他地区的诊疗能力,保证治疗的可及性。诺西那生钠注射液在中国上市的同年,国内SMA诊疗领域也迎来一个关键性节点:中国SMA诊治中心联盟(ASCC)成立,全国25家医院成为联盟的首批成员单位。
该联盟由王艺和北京大学第一医院儿科主任、中华医学会儿科学分会神经学组组长姜玉武、重庆医科大学附属儿童医院康复科主任、中华医学会儿科学分会康复学组组长肖农等专家共同倡导成立,联盟成员单位是儿童、成人神经系统疾病领域的领先医院,覆盖国内几大地理区域,旨在促进SMA这一罕见病在筛查、诊断、治疗和康复方面的合作和提高。
与很多常规疾病不同的是,罕见病一个很重要特点,在于其通常要有多学科团队支持和长程的管理。作为牵头单位,王艺说,她所在医院不仅要组建自己的团队,也要培训和指导联盟成员医院的康复医生、呼吸科医生、ICU医生、神经科医生等,这些都带动了全国其他地区和省份SMA的诊疗水平进步,推动了该疾病的同质化治疗和康复管理。
诺西那生钠注射液进医保后,这一进程加快:目前,联盟已纳入70多家医院。“医患间也相互促进。”王艺解释,药物可及性提升后,病人需求得到满足;另一方面,这一疾病的医疗水平也会逐步提升,会带来病例积累和实践经验。
点击视频,共同回顾SMA诊疗历程的追光之旅
诺西那生钠注射液上市到现在,国内已经有数千人获得治疗。随着药物研发领域的进展,针对SMA,不断有新药推向市场,包括口服制剂,此外,基因疗法目前在国内正在开展临床试验。“在SMA治疗领域,不同的治疗方案开始变得更加完整和全面,这个速度是非常快的。”王艺表示。
更重要的是,她说,从实现“医有所药”到“药有所保”,SMA的成功其实起到了很好的引领作用。在药物研发、罕见病患者保障机制、临床标准化治疗培训、医疗政策的支撑等多方面,SMA其实都做出了很好的探索,为其他罕见病诊治提供了一个示范性的模式,也给国内整个罕见病领域带来了希望和动力。
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