三个月40次血浆置换:他们反转的人生经历了什么
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三个月40次血浆置换:他们反转的人生经历了什么

可能急性致死的病

患者不识,医生也不一定知道

刚生完宝宝的袁梦(化名),24小时之内陷入了人生巨大的反转。

一开始只是腰酸背痛,很快突发肾衰竭,心脏肿大,憋气,无法卧床,短时间内大量溶血,贫血,心力衰竭,濒临死亡。

“这是一种只出现在孕妇生产后发生的急性危重症疾病,产后非典型溶血尿毒综合征,是非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)的特殊类型。”北京大学肾脏病研究所所长赵明辉表示,所谓aHUS是一种补体介导的血栓性微血管病,全球患病率仅7/100万1,但急性致死率高达25%2

aHUS同样好发于儿童。首都医科大学附属北京儿童医院肾脏科主任刘小荣自2012年起,对aHUS儿童发病群体做队列研究,在她看来,由于遗传、免疫因素影响,aHUS的儿童发病要高于成人,且急性死亡率、慢性肾脏病发生率更高3

回顾各自十几年的从医经历,赵明辉、刘小荣两位医生都经历过aHUS无药可医的时代,见证过很多急重患者生命的“重要一刻”。那些突发aHUS的人在24小时内经历了什么,以及我们该如何诊断、治疗这一病人和医生还很陌生的超罕病,两位医生有故事要讲——

40多次血浆置换,

还是走到了透析那一步

讲述者:赵明辉

十几年前的事儿,对我影响很大。袁梦,一位病危的产后妈妈,她生完孩子第二天,突然腰酸背痛,没有尿,而且出现溶血。所谓溶血,就是红细胞破裂,血红蛋白溢出,短期内大量溶血可以导致患者心力衰竭、肾衰竭,是随时要命的。

当时她先是去了天津一家医院,诊断得非常清楚,是产后非典型溶血尿毒综合征,aHUS的一种特殊类型。这疾病名字起得就怪,生完孩子溶血得了尿毒症,放在任何一个家庭上都是很恐怖的。

找到我们的时候,她情况已经很严重了,伴随肝脾肿大,医生用手都可以摸到,心脏也越来越大,已经躺不下去了,得45度坐着,还伴有黄疸、心力衰竭,有一点像呼吸衰竭濒死的感觉,那种感觉非常可怕。

这是血栓性微血管病(TMA)急性发作的主要临床表现。但TMA是一组临床病理综合征,除aHUS外,还包括TTP(血栓性血小板减少性紫癜)、HUS(典型溶血性尿毒综合征)、继发性TMA等多种形式。因不同形式,特征和症状可能重叠,因此aHUS的诊断尤其难。aHUS是TMA的罕见和极端情况,尤其发生在妊娠期间。因为妊娠时血管壁、肾小球毛细血管变厚,容易出现蛋白尿,这本身就是TMA的表现。进入到分娩中,一旦母亲的免疫系统,包括补体错误地认为胎盘出问题了,就会发出免疫反应,补体系统过度活化开始发动攻击,产后非典型溶血尿毒综合征就出现了。

好在袁梦当时的诊断很及时,马上做了血浆置换治疗,这是当时唯一的治疗方式。每次做完她心脏缩小一些,溶血、血小板指数下降,可以平躺了,但没多久又发作。

我们猜测她可能是有继发的免疫反应,但当时又没有能力做相关检测,就只能按能治的方法来治。我们用了超大剂量的糖皮质激素连续给药三天,真的就把恶性循环打断了,血肌酐维持在300μmol/L左右,就等于维持非透析状态,可以过相对正常的生活。

不到3个月的时间里,袁梦做了40多次血浆置换,依赖透析机,把她的血液引出体外,再换进新鲜的、健康的血浆,是一种巨大的痛苦。但遗憾的是,我们只把急性发作挡住了,她的肾脏已经被摧毁到一定程度,两三年后还是进展到了尿毒症,做了透析。

这件事对我影响巨大。我们真的拼尽全力去治了,但结果还是不行。如果已经有了补体药物,或许情况会好很多,但没有“如果”。

我们也遇到过因为恶性高血压引起的aHUS的情况,有位患者先被诊断为尿毒症,所有人都说他是慢性的,就看怎么维持。但其实化验指标里蛛丝马迹都提醒着我们“多长个心眼”,比如血小板掉到10万个/毫升、血色素掉到10克左右、溶血性贫血等。这时候只要医生多问一句是否头疼,半年内血压最高到过多少,或者直接让患者去量血压,让患者去查眼底、测血液中的乳酸脱氢酶(LDH)含量是否升高,就能确认aHUS,然后立即采取针对性治疗。

回头来看,aHUS是一种罕见病,治疗手段有限,导致约有一半的人会发展到尿毒症。但其实更主要的原因还是很多医生上临床前都没有听过这个病,甚至对TMA都知之甚少,更别说怎么治。

但我始终坚信,只要全社会尤其是医生队伍关注到这个罕见病,认识到这个临床病理综合征,就能诊断出来;诊断对了,就有可能把一个尿毒症慢性患者变成急性的血栓性微血管病患者,治疗就还有一个机会。

家长都要放弃了,

但我们还想要一个机会

讲述者:刘小荣

四五年前,我曾接诊过一个aHUS患儿。孩子12岁,从外地转到我们医院时,情况很危急,肾衰,少尿,心衰,呼吸急促,伴有肺部感染,溶血情况非常严重,憋气、呕吐,身上有出血点,还伴有抽搐。孩子转来前,已经治疗了两周,但效果并不好,而且由于血浆过敏还导致了严重皮疹。当时家长已经没有治疗信心,想要放弃了。

我们马上就给孩子做了H因子抗体检测及基因检测,结果明确孩子是H因子抗体阳性的aHUS。我们建议继续做血浆置换及血液透析治疗,但家长拒绝,因为当地医生告知他考虑孩子是肺炎链球菌感染引起aHUS不能血浆置换治疗。可是肺炎链球菌感染引起aHUS,大都发生在婴幼儿,这孩子肯定不是,而是H因子抗体阳性的aHUS,及时的血浆置换才能控制疾病进展。因为病因分类发现H因子抗体阳性后,我们也更有信心去劝说家长配合坚持血浆置换及免疫治疗,虽然也面临各种治疗风险,但必须去努力才能给孩子挽救生命和救治肾脏的机会。

aHUS的发病机制有很多种,主要是与遗传和免疫相关,一位产后溶血尿毒症妈妈生下的孩子会携带遗传基因,但却不一定发作,通常会因为某些诱因诱发出来。

从2012年开始,我们就对aHUS患儿群体做队列研究,我们将aHUS分型为遗传性和获得性。遗传性是指存在补体旁路调控蛋白的基因突变,多发于3岁以内的婴幼儿;获得性指抗H因子抗体阳性,跟免疫因素有关,多发于学龄期儿童。

分型以后我们发现,不同的类型,病因不同,治疗方式也不同,因而大大改善了aHUS患儿的预后。那位危重患儿,除了H因子抗体阳性外,并伴有H因子相关蛋白的基因大片段缺失,这些因素造成孩子溶血持续不缓解,肾功能进行性损害,血浆置换总共12次,溶血得到控制,血液透析1个月,肾功能好转,摆脱透析治疗。同时采取了激素及免疫抑制剂治疗半年,最终这个孩子血尿、蛋白尿半年完全消失,而且抗心衰治疗后心功能得到恢复,肾功能完全恢复,最后给他用的三联降压药也撤到只用一种降压药。可以说,我们成功地挽救了孩子的生命,阻断了患儿走向尿毒症的通路,让他摆脱了透析机器。

分型的益处还在于,能够更明确精准治疗病因,判断预后,为日后复发抢时间精准干预。我们还有一个aHUS患儿补体调节蛋白MCP基因突变,4次复发。MCP基因突变对血浆置换治疗效果较好,但复发率很高,每一次的复发,都会有造成慢性肾脏病的风险,必须及时治疗。我们就提醒家长一定注意观察,孩子一面色不好,尿一少,就马上去医院检查尿常规、血常规、生化,使得孩子在第一时间得到治疗。我们也欣喜的看到孩子目前血常规、尿常规及肾功能均正常。

十几年前对机制不认识,但现在我们给予疾病更细化的分型,通过基因、抗体的检测明确病因,我们将aHUS的治疗规范化,通过针对性治疗或综合治疗方法,取得积极治疗效果。即使aHUS仍是急危重的病,只要坚定治疗和必胜的信心,治愈的希望就在路上。

让“罕见”被看见

赵明辉说,目前看到的患者只是冰山一角,冰山下还有90%的人未被诊断。未被诊断并不是因为人少,而是从十多年前到今天,患者、医生、大众对于这一疾病的认知,仍然不足。

相比于其他先天性或慢性进展的罕见病,aHUS的特点不止“更罕见”,还有更大的危害性——急性致死,慢性者进入尿毒症。就像产后溶血尿毒症综合征,因为只在生产后短期内出现,无法预防。还有很多儿童患者,有一部分甚至直接被当成是感染性疾病,没有进一步诊断从而错失治疗的黄金时机。

很多人认为罕见病,是因为“稀有”,但实际上“罕见”是远不能被满足的医疗需要。过去,那些能够被诊断出的人,因为治疗手段的单一,只能通过血浆治疗过上“换血”人生,而往往一星期甚至两三天一次的透析,对患者和家属也是一个沉重的负担。从用血情况、预后情况而言,血浆置换也只能应急,不可能长期适用。

任何微小的群体都不应该被放弃,再小的患病概率乘以14亿也是很大的数字。好在,随着近年来在发病机制方面的快速进展,补体异常活化在aHUS发病机制中的关键作用得到确认,成为新的治疗靶点,以补体抑制剂为代表的创新药物将被用于临床。

从过去的“无奈之举”到如今新的治疗药物出现,背后是很多人的努力探索,而随着药物研发、治疗手段更新,相信这一罕见病也能通过早发现、早干预、早治疗为患者争取最大的生存获益。

这一切的前提是“知晓”。在9月24日世界aHUS关爱日,我们希望通过两位医生的故事,让更多人能了解和关注非典型溶血性尿毒症综合征aHUS,让“罕见”被看见,守护生命那一抹红。

声明:本文仅为信息传递及知识普及之目的使用,若有任何疑问,请咨询医疗卫生专业人士。

参考文献:

1.罕见病诊疗指南(2019年版)

2.刘小荣,沈颖,樊剑锋等.中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治规范专家共识[J].

3.Afshar-KharghanV.HematologyAmSocHematolEducProgram.2016;2016(1):217-225

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