“脑中风村”暴露了农村医保什么漏洞

山东单县的“脑中风村”事件有了新进展。

据当地政府网站消息，10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办媒体曝光的有关问题。经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，并且利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金。目前朱某菊涉嫌诈骗被刑拘。

▲10月20日，单县人民政府通报“全村脑中风”事件。图/单县人民政府网截图

根据此前报道，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；有村民常年在外务工，一次也没有去过村卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。随着调查结果的水落石出，“脑中风村”事件曝出的这些奇葩现象终于找到原因。

村医造假，还套取村民医保金，失德违法，当然应受到法律惩罚，此次朱某菊被刑拘，纯属咎由自取。但这其中所暴露的农村医保漏洞，也足以引起有关方面注意。

因为历史与现实因素，农村医疗和医保监管有其独有特点。普遍的情况是，部分村医受教育程度较低，半医半农的身份、高龄在岗的客观事实等，都给农村医疗保障带来了诸多困难。即便在村卫生室里安装医保直接结算系统等信息平台，哪怕是将诊疗信息简单录入，或以表格的形式简单上传，对于不少村医而言，都是一项困难不小的工作。

当前的医疗保障实行乡村一体化，村医干不了的事，由乡镇卫生院代劳。但当医保部门只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的数据时，由乡镇代劳录入的村级卫生室数据，就失去了监管的责任主体，甚至监守自盗也难被外界获知。这也是此次“脑中风村”事件暴露的漏洞所在。

▲乡村单次看病花费虽然不大，但点多面广，总量相加也会给医保基金形成难以承受之重。图/IC photo

此外，农村医保监管之难还体现在其他方面。比如，农村人朴实、直率，免费体检、看病接送、看病少花钱，对于很多村民而言，是发善心做好事，他们总会积极配合。因此，村医骗保行为在多地难以断根。

大医院看病花费多，应成为医保监管的重点。有关方面对于发生在城市或较大医院里的骗保，也已摸索出了不少规律。然而，对发生在乡村一级的骗保也不能掉以轻心。乡村单次看病花费虽然不大，但点多面广，医保基金四处滴漏，总量相加也会形成难以承受之重。

乡村级的骗保体现出诸多不一样的特点，此次事件，或许只是掀开了这些特点的冰山一角。针对城市或较大医院的监管措施，如智能审核、处方点评等，在农村地区可能会遭遇失灵。总结农村骗保的更多特点，推出“对称监管”以及针对性更强的治理举措，方能尽快补齐农村医保监管短板，保护好村民的医保账户。

作者丨罗志华（医生）