美国两次举国抗癌为何失败?他们搞错一件事

美国两次举国抗癌为何失败?他们搞错一件事

2020年08月01日 11:30:00
来源:肿瘤情报局

撰文 /何裕民 上海中医药大学博士生导师、教授

核心提要

1.由于新世纪以来抗癌新思路、新方法、新药物的不断涌现。至2015年,总体上美国癌症的发病率已下降27%,中国癌症的五年相对生存率已达到40.5%。然而,癌是人类所遇到的所有难治性疾病中真正的“对手”,要想战胜它,非常困难。

2. 对照世界医界对慢病的防治,世纪之交后总体也日趋强调“呵护”“照顾”(Care)和控制其发展,慢病若一味追求治愈,既不可企及,且后果严重!鉴此,对于癌,强调控制/消灭与改造/控制并举,也许更合理些。

3. 多数情况下,我们只是发现了更多没症状、在原有条件下不能被发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”,或者说“懒癌”(惰性癌),很多不太会导致/或很久以后才导致死亡的癌。它的大量存在,拉低了癌的死亡率!因此,很多抗癌成果是因“虚高”所致的;并告诫人们,很多情况下无须“见癌即恐!”

4. 只有3-13%的病人能够找到“精准”药物;即使用上了配对药,其中也只有一小部分(30%)病人有疗效。“几个折扣下来,最后受益的病人仅占所有病人的1.5%……”。即便是精准治疗及靶药,包括当今“火”红了天的免疫疗法等,都只是武器和工具,而更重要的是治疗思路及用药智慧和临床经验等!

5. 癌多数是全身性疾病,是整体异常在局部的某种显现。因此,调整基础状态(包括运用中医改善整体情况)才具有重要意义。病情呈进行性发展时,当以精准的抗癌疗法为主;一旦趋于稳定,又当以全身基础状态的调整为宜(后者则中医药见长)!能有效整合两者,定能取得更为理想的长期疗效!

最新的数据表明,美国癌症的发病率及死亡率已出现下降,且幅度可观;与90年代高峰期相比较,至2015年,总体上美国癌症的发病率已下降27%。以男性头号杀手肺癌为例,发病/死亡率都大幅度下降,死亡率下降了43%。据统计,各种类型癌症患者的五年生存率也从70年代的17%,上升到2015年的68%。又以严重侵袭女性健康的乳腺癌为例,5年相对生存率已从70年代的68%(乳腺癌本即属相对容易控制之癌种),上升到89%(2007-2013年间)。

中国的情况也令人欣慰。就全国而言,癌症的五年相对生存率已达到40.5%(2012-2015年间),不仅较世纪初的约30%,增长了约1.5倍;而且较笔者刚刚接触癌症时(70年代末-80年代初)的不足20%,翻了一番多。其中,上海的进展尤其显著。官方统计,上海癌症患者(包含各种癌)的5年相对生存率已达53%(2017.10);甲状腺癌、乳腺癌等已高达80%以上。笔者所在医疗机构对晚期癌症患者实施综合治疗(含中西医各种手段及非医学措施,如认知、心理、饮食、行为、运动、康复、社会支持等),对数据完整的4万多例患者资料(其中包括很大比重的难治性癌,如仅胰腺癌患者就有4000多例)进行分析,五年相对生存率已超过70%。尽管仍有改善空间,但较前已大有提升。

这些数据的下降来自于新世纪以来抗癌新思路、新方法、新药物的不断涌现,从具有“魔弹”性质的靶向药,到一打一个准的精准放疗、微创手术,再到神奇的免疫疗法,从PD-1、PDL-1,到CAR-T……不一而足;且每一大类后都拖着一连串即将有可能“转化”为应用的后备新进展,正等待最后一搏(“上市”),到临床大显身手。似乎抗癌的“春天”到来了。

然而,作为一位长期沉浸临床,喜欢哲思者来说,“成功”的旌旗飘飘下更需要冷静思考。因为谁都知道,癌是人类所遇到的所有难治性疾病中真正的“对手”(《众病之王·癌症传》作者悉达多语):癌细胞与正常细胞同源,有些启动癌机制隐含于正常程序之中,且常伴随着生理偏差或衰老而倍增……光这些,就使得要想战胜它,非常困难。悉达多曾比喻说:用药物等内科方法(如化疗)治癌,既要杀癌又要保护正常组织,像是既想烂掉左耳,又要让右耳丝毫无损那样,难上加难……。

众所周知,越是棘手难题,越需哲思指导。故癌之防治,需补上哲思一环,认真思考一些重大问题。

问题之一是:癌症能够战胜吗?

这似乎是个纯哲学话题,一般人也许没兴趣,但实际上却很重要。战胜癌症是医界义不容辞之责和许多科学家一生梦寐以求之事。历史上,60年代美国科学家就普遍认定:动员国家力量后,癌被攻克不日可待。如1963年时任美国国家癌症研究所(NCI)所长的恩迪克特(K.Endicott)就声称:对于癌“下一步:完全治愈,势不可挡!”那时,影响颇巨的美国教授盖伯推出《治愈癌症:国家目标》一书(1968),把此美好愿景推向高潮,促成了1971年12月尼克松总统访华前签署《国家癌症法案》,动员全国力量,且定下时间目标,要求在1976年(美国200周年国庆)前后,攻克癌症。然而,事与愿违!2002年国际癌症预防联盟(CPC)无奈地指出:“我们输掉了这场(试图攻克癌的)战争。”但即使在今天,仍有不少科学家把彻底治愈(攻克)癌设为自己的目标。

这并不是嚼文咬字的词义之差,而是一个本质问题。

其一,癌有可能/或可以攻克吗!众所周知,癌是一大类疾病总称,癌之本质,十分错综。一个比较公认的科学解释是,“进化”在癌的启动背后起着关键作用。英国著名肿瘤专家、皇家科学院院士格里夫斯(M.Greaves)写了《癌症,进化的遗产》,强调有进化就会有癌变;你没法阻止进化,也就没法攻克癌!他的这一观点越来越受关注。也有科学家戏称:癌是上帝为了调控人类所预设的“程序”。悉达多在《众病之王·癌症传》中指出:“癌是我们自身的一个更完美的‘版本。’恶性生长和正常生长,在遗传基因层面是紧密地交织在一起的;要把这两者分开,可能是我们这个物种面临的最重大的科学挑战之一。”“面对癌症就是面对与人类同一类物种,这一物种(癌细胞)甚至比我们适合于生存。”因此,攻克癌,目标定得太不现实了。目标定得太高,伴随的只是失望、无奈与恐惧,以及加倍的过度治疗(乱来,狂轰滥炸)。顺便指出,这才是人们高度恐癌的最关键因素!行医一辈子的著名肝癌权威汤钊猷院士耄耋之年倡导对肝癌需“消灭”与“改造”并举,并写了同名新书,也许是痛定思痛,定位就比较恰当。

其实,对照世界医界对慢病的防治,世纪之交后总体也日趋强调不是汲汲于“治愈”“根治”(Cure),而认为“呵护”“照顾”(Care)和控制其发展,更恰如其分;两者异曲同工!慢病若一味追求治愈,既不可企及,且后果严重!

鉴此,笔者认为,对于癌,强调控制/消灭与改造/控制并举,也许更合理些!

其二,所有癌都需积极处置,大动干戈吗?

前已述及,癌是一大类疾病,细分其类,有数百种之多,各自都有自身特点。人们已形成思维定势,凡癌就必须积极处置,越早越好!

但从临床看,显然不是这样!有时,对可初步判定危害不大之癌,积极干预也属过度治疗,常得不偿失。对此。韩启德院士发起,国内医学哲学界曾进行过研讨,认定部分来源于肺的磨玻璃阴影(GGO)、甲状腺癌、无症状老人的前列腺癌变,甚至乳房原位癌变等属“上皮来源性的慢性病变”(IE,indolent lesions of epithelial origin),或径称“懒癌”(惰性癌变),不见得必须马上大动干戈。也许,加强追踪观察,更符合患者长期健康利益。韩启德院士曾专门撰文,以韩国的大样本数据为例,指出对甲状腺癌动不动就手术,往往弊大于利。甚至,对于有些癌症,韩启德院士不主张/不倡导“早发现”“早治疗!”汤钊猷院士曾撰文提出对肝癌,“有时候,不治疗就是最好的治疗!”参佐临床,笔者对这些见解十分赞同。当然,与此同时,加强追踪观察,帮助患者释怀,以免老是在恐癌的忐忑不安状态,也很重要。若没法释怀,从“恐癌”情结中走出,则恐癌情绪本身,就可助纣为虐,刺激加速发展。

结论是:应慎言“攻克”癌!有时,悠着点未尝不是聪明且长期利益最大的!

这涉及一个更根本的问题——癌,需要重新定义!奥巴马时期担任白宫顾问的一批资深专家曾在《美国医学会杂志》发表意见,主张“需要一个21世纪的癌症定义,而不是19世纪的癌症定义!而我们一直都在使用后者。”美国癌症学会首席医疗官布劳利博士(O.W.Brawley)也强调认为,今天的癌症定义过于宽泛,以至几十万人正在接受不必要且有时有严重损害的过度诊疗方法。这类情况在中国尤其严重,因为中国人常更坚信“宁可错杀一千,不可放过一个!”

问题之二是:抗癌胜利的成果,有多少是“魔弹”(高科技)带来的?

前已述及,进入新世纪,抗癌捷报频传!在美国,多数癌的发病率/死亡率都大幅下降,人们信心更足!但问题是,这些成果有多少是“魔弹”带来的?

有个现象先值得交代:有人发现70年代以来美国不少癌的发病率一路飙升(如肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等),死亡人数却不见有变化。归因则无法纳入成功治愈缘故。 考虑到70年代后科技界大举进入抗癌领域,虽没治疗上的突破性进展,却发展出了大量新的、敏感的检查手段。 韩启德院士为此提出另一种可能: 多数情况下,我们只是发现了更多没症状、在原有条件下不能被发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”,或者说“懒癌”(惰性癌)。 也就是说,诊断出了很多不太会导致/或很久以后才导致死亡的癌。 它的大量存在,拉低了癌的死亡率! 这现象是客观存在的。 它也说明: 很多抗癌成果是因“虚高”所致的; 并告诫人们,很多情况下无须“见癌即恐! ”

再来看看美国的回答:肺癌发病及死亡率的大幅度下降,他们认定第一大促进因素是有效控烟;再加上危险人群的早期筛查。美国是从七十年代开始大张旗鼓全民控烟的,20多年后收到了明显成效。美国乳腺癌的下降也很明显,悉达多在《众病之王·癌症传》(2011年)总结认为,乳腺癌的成功控制主要源自两大因素:①重视普查,力争早期发现;②告诫慎用雌激素。笔者比较后认为,美国乳腺癌化疗比国内谨慎多了(少多了)也值得一说。而肺癌、乳腺癌在整个癌中的权重举足轻重。它们的领头下行,带动了整个癌的有效控制。

其实,这一结论具有普遍意义。笔者绝不否定靶向、免疫、微创疗法等的特殊治疗价值。但相比较而言,就基础状态作出有效改善,如就患者总体情况加以提升(这常可借助中医药),其意义也非同一般。而且,效果往往更能持久。

对此,笔者想以两大类癌为例,试举几个典型案例加以说明:

肝癌与肺癌都是大癌种,临床十分常见。我们收治资料齐全的肝癌患者3.700多例,肺癌6.400多例。其中许多都曾用过靶向药。如杭州的张某,2007年晚期肝癌求治,因为部分大病灶夹带许多小病灶,全肝呈弥漫性病变,只能用靶向药(多吉美),靶药有效,但副作用剧烈,没法承受。他当时是大学领导(副职),深知靶向药肯定耐药,更因副作用受不了,寻求中医配合。我们建议,靶向药多吉美适当减量,从0.8克(4粒)/日减至0.6克/日,加强中医药辨证论治,改善生活方式;既可减轻副作用,且靶向药常因减量而可用得更持久。三月后复查,病情稳定再减量。每次减0.1克(两天减一粒)。二年后,他以每天一粒又维持三年,2013年他自己径直停靶药,一直只用中医药。因无不适,他很快恢复工作,开始半天,后全天,2015年底,因工作成绩不错,调了个大学任一把手,升职了,至今诸症皆好。我也敬佩他的勇气,他是自行停用靶药第一人。近期系统复查,除轻度肝硬化,肝纹理偏粗外,一切都好。

这并不是个案。就在写这段文字的当天(2019.3.6),一位南平来的陈姓女子,2008年肝癌、肝硬化,在上海动的手术,术后复发。2011年初寻求支持时,已介入多次,没法再行介入了。医师告诉说,只能上靶药了。我们建议不妨暂缓,中医药调整,观察一段时间再说,但需坚持复查,改善生活方式,随时复诊。一晃八年了,期间除补过一次消融外,一切都好。就在看完门诊分手时,夫妇俩一个劲地感谢我们,说当时主张的暂缓用靶药,不妨先观察调整,太重要了,让她们受益匪浅;说同期用靶药的,都已“走”了。这其实就是汤钊猷教授所强调的:肝癌“有时候,不治疗就是最好的治疗!”的真正含义所在。

2018年毕业的博士赵某,因课题需要,系统分析了近期在我处复诊的413例肝癌患者资料,早中晚各期都有,部分做过手术,约1/7的(63例)用过靶药,这些患者的共同点是都以中医药长期调治为主。413例患者平均生存期110.5个月,中位生存期75个月;1、3和5年生存率分别为83.8 %、63.3%和50.2%。其中,手术加中医组的平均生存期128.02个月,中位生存期92.00个月,1、3和5年生存率分别为95.8%、89.0%和85.4%。这可是令人“色变”的肝癌啊?平均生存超过10年(128月),结果够可以了!近年来,笔者最愿意引用博士论文,因为他们论文须接受“盲查”,随时准备第三方严格审核,谁也不敢冒此风险而“造假”,因此,结论很可靠。上述结论至少说明:1)无须为肝癌等太过恐惧;2)靶药等“魔弹”有作用,但并非神奇到什么地步!3)针对性的长期中医药调整,意义突出。

肺癌是国内第一大癌。女性肺癌中靶向用得更多(占2500多例女肺癌患者的1/4强),更体现出上述特点。例如余姚张姓患者,2006年底因咳喘胸痛,确诊为左肺癌伴胸膜转移、中量胸水,她当时年逾60,身体一般,故建议用易瑞沙(靶药),不过我们一开始就只主张2/3剂量。不久症状缓解,CT示病灶改善,遂建议适当减量,最后以1/3剂量(三天一粒)维持八年多,始见耐药;改用泰瑞沙(第三代靶药),如法炮制,先60mg(推荐量是80mg/日),后减至40mg/日,维持至今。中间曾用过两次单药培美曲塞(化疗药)。现已第13个年头,除CT示左肺仍有病灶,伴肺不张外,已近80了,红光满面,一切都好。只是谨遵医嘱,夏呆余姚,冬去海南,过着候鸟样生活,为的是避免气候不适诱发感染。

这不是个案,而是我们的普遍经验。对600多例用靶向药的女性肺癌患者,我们常以70-80%剂量起用,一旦见效,还可再减;如出现耐药趋势,又可适当调整回去。如此炮制,每可明显延长耐药时间。其实,从哲理角度,即便是精准治疗(如靶药),只是武器而已,如何使用,更需要智慧。笔者尤其欣赏以外科为专长的肝癌权威汤钊猷院士,他耄耋之年写下如何借孙子兵法及毛泽东游击思想来治癌的两本书,强调其他只是武器/手段,更重要的是智慧。此属不刊之论!

2016年前后,《自然》(Nature)和《新英格兰医学》(NEJM)等权威杂志先后发表了好几篇对包括靶向药在内的精准医疗的质疑性重磅文章。论文认为“精准治疗并没有给大多数肿瘤病人带来多大好处”。“精准肿瘤治疗的前景很不乐观。最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解。而绝对会发生的则是副作用和昂贵的治疗费用。”只有3-13%的病人能够找到“精准”药物;即使用上了配对药,其中也只有一小部分(30%)病人有疗效。“几个折扣下来,最后受益的病人仅占所有病人的1.5%……”。临床上,靶药有时确有“力挽狂澜”之效,但因靶药都有耐药性,早晚都会耐药。故肿瘤医师每每感慨“药到用时方知少!”而且,初起有效时常见“新人笑”;不见更多“旧人哭”——耐药后无药可用。在这层意义上,更能理解汤院士为何要强调借孙子兵法及游击思想来治癌。因为即便是精准治疗及靶药,包括当今“火”红了天的免疫疗法等,都只是武器和工具,而更重要的是治疗思路及用药智慧和临床经验等!

作为讲究实用的临床医生,我们绝不排斥靶药及精准用药。特别是黔驴技穷时,每可借其以争取时间,甚至创造逆转机会。然而,要特别讲究用药智慧与经验:例如,看准时机用,不是动不动就用;起用时掌控剂量,以最合适且起效剂量为佳;见好就收,随时调整;考虑和准备好退路;不孤注一掷,迷信任何某种单一方法及手段,哪怕是最先进的;应知道,每种疗法及手段都有其之长,也有其之短,学会取长补短,推崇综合/整合治疗,才是最合理的……。

问题之三是,癌是单一机制所致,还是综合因素引发的?

这是个欲说还休的老话题。早年,癌有“土壤/种子”说,但它似已被人遗忘。肿瘤学家菲德勒(Isaiah Fidler)指出:癌应该具有“同一种病因、同一种机制和同一种疗法”。此观点市场却很大。因为从事癌研究的学者总希望能用同一种病因/机制和疗法来界定及对付癌,如此才“够”得上科学水平。否则,难以纳入科学范畴。前几年美国学者重复实验后在权威杂志发表论文,惊讶于2/3癌居然是因“运气不好”所致的!只有1/3癌症能够说其基因变异;一时间引起巨大反响。其潜台词是认定癌原本应能揭密其单一(或几种)机制。其实,前面提及的偏差,很多都源自这一认识误区,而精准治疗会在肿瘤界如此走红,也是因为此。这种根深蒂固之成见,其深层次根源在于纯生物医学模式。

但我们经多年临床实践后,认为癌多数是全身性疾病,是整体异常在局部的某种显现。因此,调整基础状态(包括运用中医改善整体情况)才具有重要意义。

笔者临床是以擅长胰腺癌治疗而赢得众多各地患者的。近20年来,所有癌的疗效都有提升,唯独胰腺癌没有改善。为此,多位博士总结发表了笔者经治的516例胰腺癌患者的疗效分析。多数是明确诊断却无法手术的晚期患者。以中医药为主,全身综合调整,胰腺癌患者平均生存期23.53个月,中位生存期13.65个月;1、3、5年生存率分别为57.95%、18.22%、6.98%。结果提示生存期延长、生存率改善、生存质量显著提高。而全球范围,没法手术的胰腺癌患者一年生存率为0%。因此,这在全球视野下也是很高的。对此,笔者自以为除针对性处置,注意消痛、防范胆/胰管梗阻、防范粘连等外,关键是借助中医药,对整体状态进行有效调整。自我经验提示:注重综合因素改善,也能取得良好疗效。这也回答了本问题:癌并非单一机制所致,而是综合因素引发的。

其实,已被实验证明且近期发表在权威杂志的研究结论表明:影响癌的因素众多——如癌与衰老有关,与感染有关,与代谢失常有关,与生活方式不良有关,与营养不良有关,与生物节律失常(时差因素)有关,与环境骤变及居住条件有关;癌还是机体中枢与局部系统性调控失衡的结果(顾健人院士);实验证明快乐小鼠,患癌后肿瘤可以消失,证明快乐可以抗癌……!有鉴于此,精准的抗癌治疗,与全身基础状态之调整,具有同等重要意义。我们认为,两者的轻重缓急之别仅在于病情呈进行性发展时,当以精准的抗癌疗法为主;一旦趋于稳定,又当以全身基础状态的调整为宜(后者则中医药见长)!能有效整合两者,定能取得更为理想的长期疗效!

也许,上述许多说法不见得已是科学结论,也很难获得临床循证有效支持,但却非常实用,能提升癌防范之总体水平。若考虑医学目前还不完全是科学(至少,在医学哲学界,医学还不完全是科学,此乃定论),医疗中经验及技巧等的成分占了很大比重……,鉴此,上述结论值得重视,也就是天经地义之事了!

简介:何裕民,上海中医药大学资深教授、博士生导师。曾承担国家科技部“十一五”重点支撑项目亚健康课题组第一负责人。主编国家级规划大学教材多部,包括任国家级普通高校“十五”规划教材《中医基础分化教材(11本)》系列总主编。主编《现代中医肿瘤学》、主编国家卫生部高等中医院校研究生“十一五”规划教材《中医临床心理研究》、主编国家级本科生规划教材《中医学导论》等;出版专著、教材、科普著作30余部。