唐驳虎:确诊病例超20万,解读美国医疗体系另一面
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唐驳虎:确诊病例超20万,解读美国医疗体系另一面

2020年04月02日 19:27:09
来源:唐驳虎

文/凤凰新闻客户端荣誉主笔 唐驳虎

开头先简单说一下无症状感染者的情况。

3月30日官方首次公开通报,接受医学观察的无症状感染者为1541例,其中境外输入205例,境内1336例。

31日新增发现130例,解除302例,症状发作2例。总计1367例,其中湖北982例(71.83%)。

4月1日新增境内38例,入境17例,共55例;当日解除观察境内326例,入境12例,共338例;入境转确诊9例。尚在观察境内849例,境外226例,共1075例。显示境内尚存无症载毒者以每天近300例的速度持续减少。

而之前我们也知道,根据各方面抽样数据可以估算,中国曾经有过约2万名无症状感染者。

从已公布数据看,扣除境外新输入,境内保持至今的无症状感染者,比例大约是1300/20000 = 7%(总感染者比例约1.3%)。这个比例略高于此前外界的估算(有人估计750人左右、比例3.75%)。

关于目前公布的无症状感染者规模——约1300人,有以下解读:

1、这些无症状感染者都已经纳入医学隔离观察,不在社会上活动,对公众疫情不构成任何传染性。

2、目前已知的1300人,都只是目前通过检测密接者等办法查出来的。应该还存在一批未测未知的无症状感染者,这批隐匿人群的规模依然是一个谜,但数量应该更低。

3、官方已经决定有针对性加大筛查力度,将检测范围扩大到重点地区、重点人群等。其中在疫情重点地区抽取一定比例样本,开展无症状感染者调查和流行病学分析研究。

4、总体来说, 无症状感染者的本质就是免疫系统压制了病毒,但尚未清理干净。所以实质上传染性弱(有估算认为R0=0.1,每10个无症者会传播1起,是正常感染者的1/20~1/30),而到目前依然残存的无症载毒者比例更低,依然不必担心。要担心的还是外面的世界。

纽约病例密度已是武汉高峰期时两倍

全球确诊人数以日均6万人的速度增长,而其中美国占到了1/3,2万人以上。

到当地时间4月1日下午,美国全国确诊人数超过了20万人,其中病亡5116人,新增病亡一日过千(1040人)。

其中“震中”纽约州确诊83948人,死亡1941人。仅纽约市就确诊47439人,但只有约7300人得到收治。

一般人对如此大的数字已经感到麻木,这里仅提醒几个事实:

1、仅算已确诊病例,纽约市的密度比例已经是武汉2月18日存量病患高峰时的2倍。纽约州其余地区是武汉的1.2倍。

2、而武汉在2月份高峰期能承受这个强度的疫情,是定点接受机构床位翻了6倍以上,从5000张增加到3.3万张,净增2.8万张的结果。

3、纽约市、纽约州的医院床位比例,不足武汉的40%甚至30%。仅收容目前病患,就需要至少分别增加近4万张、3万床位。目前新增的1000床位医疗船、1000床位“方舱”依然杯水车薪。

4、在广袤的全美其他地区,病患比例也超过了高峰时期的湖北省,医疗系统已经承压。

另外,纽约州最初给1万多人做检测的时候,检出的比率是15%,已经很高了。

后来检测规模以每天1万的速度不断扩大,现在已经检验了超过22万人,占到全州1950万人口比例已经超过1%。

但是检出的概率却越来越高,20%,25%,30%,35%,38%,一直在持续上升。这相当于每3个受检的纽约人,就有1个中招的。

隔壁的新泽西州检验了5.3万人,相当于全州0.6%的人口,检出比例更是高达42.3%。

美国人口第一大州加州测了近9万人,但是不知为何大多数至今都是待定,没出结果,真正出结果的只有3万人,结果检出比例也高达27.2%。

总之,目前的确诊数据还只是冰山一小角而已,冰山在海面以下的部分(已感染),块头还是极大的。

美国已经连续6天每天新增近2万人,现在进一步增加到日检出2.5万,增长和检出率一点都没有减少。之前2个月所有的懈怠,现在都全部暴露出来了。

更要命的是,传播还远未阻断。 不少在美华人切身观察,各大城市居家令形同虚设,几乎无人遵守。

虽然纽约市已经要求市民主动自我居家,减少社交近10天了。但是没有强制也无法强制。

当“舒适”号医疗船抵达纽约的时候,一堆人跑出去看热闹,也不见几个戴口罩的,当然也买不到了。

湖北和武汉在只有500人检出规模(实际5000人)的时候就全民禁足了,最后才停留在了现在这个规模(武汉5万,全湖北6.7万)上。

按美国人依然在公园里锻炼、马路上群集、宅子里聚会,一幅事不关己的样子。 美国和全世界什么时候能出现拐点?

很多人关注这个问题。 但是,事实上依然远远无法预测。

被感染基数到底是多少?传播在什么程度上得到阻断?这两个关键问题目前都无解。

总之,还会创造惊人的数字。

美国著名政治评论员法里德·扎卡里亚(Fareed Zakaria,当年奥巴马曾想让他做国务卿)已经在自己的节目中明确表态:美国抗疫不力都是在为几十年的错误买单。

扎卡里亚说,虽然特朗普应对疫情的措施“迟缓且致命”,但这只是最表层的原因,美国还存在更深层的问题。

包括美国所谓的“小政府”模式与官僚作风,地方政府各自为政缺少统一领导等等。

其实,作为政治评论员,扎卡里亚更多着眼于政府机构应对疫情的态度、认知、策略等方面。但面对疫情,还有一个最根本的实力问题——那就是医疗与公共卫生系统。

而美国的医疗系统究竟如何,生活在美国的人都有切身体会,中国人就不是那么了解。

中国人很难理解的美国医疗

以前就说过,秉承数百年的自由主义、个人主义、社区自治、精英行会传统,美国的医疗完全不是以中国人所理解的方式在运作。

中国和世界上很多国家的医疗体系,都是医生从属于作为组织机构的医院。医院负责门诊、检查、药房、收费、手术、住院的全流程服务。大医院也集中了大部分医生。

而在美国,医生才是整个医疗体系的中心。而其中占主力的63万医生,都是诊所医生。

社区诊所是美国医疗体系的基石。既提供初级医疗服务,也解决大多数常见病、多发病。

患者按与保险公司的约定,长期在固定的诊所医生那里看病,医生一般都是全科医生,也有专科医生,他们长期管理着这个社区患者甚至患者全家几代人的健康档案。

其中高达51%的诊所,只是一名医生加几名护士的个人诊所(这样的医生及诊所数量约18万),剩下38%的诊所也只是2~5名医生合伙。绝大部分诊所(含日间手术中心)不超过20人规模。

另外,医药彻底分离,诊所和药房是完全独立的,很多复杂一点的检查部门也是独立营业的,医疗服务相当碎片化,中国一栋楼里能解决的问题要跑好几个地方。

所有诊所都要和1~2所医院建立合作关系,全科医生无法解决的,就要转诊有关系的专科医生;专科医生不具备复杂手术条件的,就继续向签约医院介绍转诊,或者自己去借用医院资源展开手术。

在开诊所的医生之外,也只有11万医生是医院雇员。剩下的22万医生,仍然是独立的自由执业者(其中约一半的独立医生也会合伙组成“医生集团”,以团体执业)。

对于自由执业医生来说,医院只是他们的合作方,医院对他们来说,就像一个“共享办公”场所。

医生只是“借用”医院的手术设备、仪器床位、护理人员等,对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取,其余服务费用由医院收取。

因此,不少综合型医院只在急诊室雇佣一些年轻医生,专业科室只配备护士和医疗设备,供签约主治医生来“借用”。

而无论是全科医生、专科医生、医院还是药房、检查中心,患者所有的预约、转诊、配药、手术、结账,都要置于保险条款的规定、制约和联系之下,否则不予支付。

在高昂费用、条款制约之下,美国人均每年只看医生 4 次,而其它OECD(经合组织,36个较发达国家)国家的病人每年看医生的中位数是 6.5 次,日本是 12.9 次。

封建行会式的美国医疗界

在美国医疗行业中,诊所业务就业人数占比也最多(44%、约675万人)。而医院则只有34%、约525万人,其余22%、340万人则属于康复护理和长期照护领域。

在这1550万人中,总数只有90万的医生,就是医疗体系的国王。他们的人均收入可达美国公众平均值的7倍。

美国医学会(AMA)等行业工会,早在高等教育精英化、贵族化年代的末期,就“富有远见卓识”地通过极力抬高新医师准入门槛,控制医生数量,形成了职业垄断格局,维持了美国医生的高收费和高收入水平。

美国没有本科医学院,先读完4年本科(文理不限),成绩优秀,同时辅修医学预科课程,参加医院义工服务,才可以参加医学院入学考试(MCAT),进入4年学制、每年学费近6万美元的医学院。

等4年研究生阶段的医学院毕业以后,还不能独立行医,而是要到医院做上3年的住院医师,每周要在医院里待60小时以上,甚至80小时(五天工作制是40个小时)。

典型的住院医生一天12小时是这样度过的,早上5点起床,6点前到达医院;忙上一整天,然后傍晚6点半收工、讲评、清点,常常7点才离开。

作为层层选拔的精英,经历了诸多琐碎的打杂工作,超高强度的训练,压上了十年最好的青春,通过USMLE考试,才能获得全科医生执业资格。

这时候人已经30岁了。很多人熬到这里已经不行了。因为住院医师的年工资只有6万美元,比普通美国人高不了多少。

要论工作时间更惨(一个小时就18美元,略高于平均工资),根本无力偿还沉重的学生贷款(之前四年又四年,累积了20万甚至30万美元)。

在住院医师中,学生贷款负债20万美元以上的占47%,其中负债30美元以上的达23%,另有23%的住院医没有任何负债,这部分人家庭条件很好,足以支付学医期间的高昂费用。

只得先签个诊所或者医院,当几年全科医生赚点钱,还一点贷款,好养家糊口,再回来冲刺更高难度的专科医生(全科医生年收入22万美元、专科医生年收入32万美元)。

要想当赚得更多的专科医生,就又得回来做住院医,继续跟班进行专科医师培训。

专科培训根据定向专业的难度,短则2年,长则5年。也就是得再当被剥削的廉价苦役2~5年。

绝大部分专科主治医生出道,都是35岁以后的事了,“4+4+3+X”,半辈子整整读书训练了30年。一路上稍有耽搁,40岁出头才开始做住院医实习生,也不鲜见。

“明明说好三年,三年之后又三年,三年之后又三年,都快三十年了老大!”

因此,美国的医生都至少是博士后水准,专科医生更都是教授级水准。

但是,看个社区门诊一定要博士后?开个处方药一定要博士后?这完全是恶意限制供给,极度抬高标准,人为制造稀缺。

目前全美共有医学院 140 多所,每所院校年招生控制在100~200人,报考竞争比1:6,以往每年的新医生供给总规模控制在 1.6万人左右。

通过把持医科教育、行医标准、执照管理,这种故意严苛的准入制度已经持续了上百年(USMLE考试是1915年开始的)。美国医生们由此得以在一个高等教育早已普及的国家,维持着自身数量稀缺的垄断地位。(“新产物”PA和NP则是另一个维度的事了,此处暂且不提)。

从本质上说,美国医疗界就是一个现代世界的封建行会,是美国医疗制度诸多问题的总根源。两个字评价:反动。

羊毛永远出在羊身上

十几年寒窗,万般艰辛,当然是冲着稳稳当当挣高薪来的。美国医生的收入(全科22万、专科32万,平均28万)冠居全球各种主流职业之首。

相比之下,西欧医生平均收入在10万美元左右,中国医生平均收入约1.1万美元。

美国医生的高收入,自然最终来自于对患者的收费。美国的医疗收费究竟怎样?

很多在美的“高级华人”吹嘘“十几万美元大手术一分钱不花”,也有人张贴在美国看病的惊人天价账单。究竟哪个是真的?

这都是真的,取决于你买了什么样的保险。是好保险还是烂保险或者是没保险。

在政府医保之外,美国的商业医保极其分散而零碎,但也构成了享受个人——雇主——保险商——医疗提供者(医生、医院、药房)之间的博弈。

如果是政府雇员、大型商业公司尤其是硅谷的高科技大公司,谈判能力强支付能力高,同时对员工的福利好,可以享有优渥的保险——例如个人每月出400美元,公司配比1200美元甚至更高,而且保险条款涵盖范围广。

而对于小雇主乃至个体劳动者,没有谈判的优势,所以买到的保险往往在真正需要的时候不给力,自付比例很高,很多医疗手段都不包括等等。

但无论如何,美国中年劳动者每个月要花400~500美元在保险上(每年5000~6000美元),才算有医疗保障。

与此同时仍有11%人口(约3500万人)买不起商业医保(奥巴马医改之前为16%),对于这些穷得没什么可失去的底层,那就只能祈祷自己不要生病了。生病只能去有政府兜底的急诊中心,但这里只管保命,不管慢性病。

而且美国医疗和医保的一大特点就是漫天要价、坐地还钱。

比如一次简单的急诊,开了几片止疼药,诊所医生就能开出4000美元的“基本账单”,而保险公司是不会理会的,只会按合同约定支付1000美元,剩下患者再自付100美元。当然,即使是拦腰砍、过膝砍、脚跟砍,诊所、医院、医生还是挣得嗷嗷地多。

但对于毫无保险的人来说,原价账单那就更是绝对的天价了,等着破产吧。在美国,因为巨额医疗而导致的个人破产占全美破产个案的62%。

而这些本来只是毫无意义的商业对诈,医生和保险公司无论事前事后,都要付出时间精力对线讲价、扯皮谈判。

因此,美国医疗还有一个特点就是价格不透明。事前不公示,事后才会寄账单。普通民众没有比价资格。

另外,保险的本质并不是转移支付,而是摊平成本。保险的支付、自付的成本、乃至保险商的管理费用和利润,最终都是由民众来承担。

美国的人均年医疗支出超过1万美元,是OECD国家平均水平4000美元的2.6倍,而人均预期寿命却在OECD国家中倒数第二。可谓是最昂贵又最低效的医疗系统。

全球最贵的美国医疗

美国的医疗绩效长期受人诟病,医疗费用全球最高,还一直保持上升趋势。

美国医疗卫生年支出超过3.3万亿美元,占美国GDP比重超过18%(大部分国家在6%~10%),也与全部第二产业(工业+采矿业)产值(18.5%)相当。

也就是说,美国的GDP,每 5美元里就有1 美元消耗在了医疗上。或者说,美国的全部工业和矿产产出价值,全部被消耗在医疗上。这个比例是惊人的,在全球也是绝无仅有的。

和美国国内其他产业比较,互联网产业占10%;金融业增加值每年占GDP 7%左右;律师占6%左右;美国军费支出仅占GDP 3.5%左右。

若将美国医疗行业看作是一个独立的经济体,它将是全球第五大经济体,排在德国之后,超过法国、英国、俄罗斯和巴西。

在这3.3万亿美元中,占比最高的是医院收入,达31%(GDP的5.6%),医生(含私人诊所)占比21%(GDP的3.6%),另外牙医又占了4%,合计25%。医院和医生合在一起,达到了卫生总费用的56%。

实际上,医院和医生服务正是美国经济最大的两个行业,超过了建筑业(占美国GDP的3.6%)和汽车产业(GDP的2.5%)。

而药品占比仅为10%,和中国药品占比常年超过40%呈现巨大不同。尽管美国因高药价备受争议,但人力资源和医疗技术在美国更贵。

再就是约15%的社区、家庭和个人护理费用(包括物理治疗、零售护理产品、配镜等),剩下的20%,则包括由医疗保险、医疗律师和渠道、销售、管理等,瓜分保护费。医生每年还要拿出几万美元甚至十几万美元给付律师费和医疗事故保险费,否则就等着被患者的医疗律师告到破产吧。

医生利益集团、护师利益集团,当然还有医院利益集团、药厂利益集团、医疗律师利益集团、保险利益集团,一伙伙利益集团常年角力。

与此相应,医疗行业也成为美国就业人数最多的行业,高达1550万人,占总就业人口比例超过10%。

在外围,还有无数的实验室、研发机构、设备商、行政人员.....都附着在美国这个庞大而又冗杂的医疗体系之上。仅较为紧密的行业,总数就将近700万人。

这上面的每个人都要张嘴吃饭,都希望自己能多赚点钱,过上超出普通人水平的好生活。

所以最后还是得靠剩下80%的民众去买单。

试图把物资效率运营到极致

作为彼此对立又合作的利益集团博弈,多方力量在榨取市场最大承受能力的同时,还得试图把压一压对方的油水,给自己留住盈利空间。

既然医生和医院已经把一半的蛋糕都端走了,保险公司为了尽量降低费用,节约支付成本,只能督促医院在其他地方省一省成本,把账单减一减。

美国医学会已经把所有可能的治疗、诊断、手术过程等,都统一分类,形成7000多项医疗服务项目,也成了管理收费和保险核算的标准。

无论政府和商业医保,都在此基础之上,推行“按病种、按医疗服务类型定额付费”原则。

在合同条款重重制约之下,普通人平时只去诊所看医生。只有严重的病人,才会到医院手术、救治。

而在住院环节,医保机构同样鞭策医院竭力提高诊治效率和压缩成本,促使医生、医院和患者千方百计地减少住院的次数和时间、提高病床周转量。

和中国几乎所有外科手术都在二三级医院完成不同,美国85%的外科手术,已经由诊所(含日间手术中心)完成。

甚至像关节置换这样的大手术,也被纳入“日间手术”当天出院的范畴。当然,并不是直接回家,而是转到康复医院完成术后康复。

因为美国的日均住院费用为1850美元,而OECD国家的中位数只是600多美元。

美国的各种医保制度,大多明确规定各种疾病的住院指征和康复周期限制,否则,超出规定时间的住院费用由病人自己负担。

中国的医院和医保没有这样苛刻的要求,床位费本身也不贵,绝大部分医院的病床服务把手术、康复甚至长期照护这三类服务混在一起,自然也推高了对床位的规模。

1980年到2015年期间,美国人口从2.27亿增加到3.21亿,病床总数从136.5万张减少到92.5万张,每10万人床位数从601张减少到280张,降幅为53%。

住院患者平均住院天数从1982年的10.2天,降低到2012年的5.2天,又进一步降低到目前的4.6天。(相比之下,中国的医院平均住院周期为9.3天)

所以美国的私人医疗体系,也和捉襟见肘的英国、加拿大“全民医保”式公立医疗体系一样,把床位压到了最低水平——每10万人才280张,纽约市大小医院诊所加起来,一共才2.6万张床位。

另外,为了极致节约运作成本,美国的医院还追求短库存。平时医疗物资由供应商循环动态提供,医院保持低库存(所以在这次疫情中瞎眼了)。

美国医疗问题,以最简单的梗概也只讲了一半,还有另一半关键因素,篇幅所限没来得及讲(真展开,那将是庞大无比的一门学问,罄竹难书、汗牛充栋)。

简单地说,美国的医疗问题,就是美国体制问题的浓缩。 美国强大的是医疗技术,糟糕的是医疗体系。

在同样的疫情面前,美国拿出来的是和伊朗差不多的公共医疗系统,以及更加迟钝近一个月(伊朗2.20,美国3.15)的反应速度。

川普自己也已经说了,美国死亡人口少于10万,就是胜利。

川普还说:未来两周就像是地狱。不需要夸张,纽约,正在向地狱前行。未来将是纽约最恐惧的一个月。

对于时隔100年再度袭击美国的大疫情,我们也只能且看且观察。

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