狮航客机坠毁致189人遇难 印尼官方公布调查报告

事发近一年后，10月25日，印尼官方公布了狮航JT610航班的空难调查报告。调查人员指出，波音擅改MCAS（激动特性增强）系统设计，未充分考虑到飞机失控的情况，并且在提交给美国联邦航空局的审查文件中未及时更新设计变动，是导致事故发生的原因之一。此外，失事飞机上由美国佛罗里达州一家公司提供的二手传感器多次故障、副驾驶不熟悉操作程序也是事故原因之一。

2018年11月4日，在印度尼西亚雅加达，工作人员检查狮航失事客机的引擎。 新华社图

根据印尼官方公布的调查报告，波音公司改变了最初的MCAS系统设计，将允许MCAS对水平尾翼进行调整的角度，从0.6度提高至2.5度，这导致稳定器的移动比最初提交的安全评估文件所规定的要大得多。但这一改动并未及时在提交给美国联邦航空局（FAA）的文件中更新，导致FAA未能重新评估设计更改的安全性。

调查报告指出，波音公司未能向737MAX的飞行员提供有关MCAS系统的任何信息，导致机组人员在危急时刻无法及时了解和诊断所面临的情况，并采取纠正措施。

值得关注的是，印尼调查人员指出，失事飞机的传感器曾出现故障，该传感器是由佛罗里达州一家公司提供。狮航的维修人员在安装过程中没有对该设备进行测试。传感器故障在涉事航班前序飞行中出现过故障，但狮航仍然没有停飞这架飞机，并且这架飞机在2018年10月份的维修日志少了31页。

此外，印尼官方透露，狮航空难航班上的两名飞行员应变能力不足，机长在成功对抗飞机俯冲20次之后，交给当时已经紧张不已的副驾驶操纵飞机，而副驾驶在此前的训练中已发现不熟悉操作程序。

据南都此前报道，2018年10月29日，印尼狮航一架载有189人的JT610航班在起飞13分钟后坠毁在雅加达海域。涉事机型为波音737MAX8，事发时机龄仅0.3年。事发后，业界的737MAX飞行员首次获悉MAX飞机上有MCAS（机动特性增强）系统的存在。

根据事故调查结果，印尼官方提出如下建议：一是波音重新设计MCAS系统，二是在飞行员手册与培训中列入MCAS系统的信息，三是建议波音应该考虑飞机驾驶舱多重警报对飞行员识别和应变能力的影响，并在设计操作系统时考虑到飞行员群体能力不同这一实际情况。

采写：南都记者 黄驰波