医院强行剖宫救治垂危产妇的法理思考

关键词：拒绝治疗　知情同意　医患关系

摘　要：广州“产妇拒绝签字，医生强行剖宫产”事件中，孕妇因为医学专业知识的缺乏导致对本身病变的认知障碍，继而做出错误的拒绝手术的决定。基于重大误解的非真实意思表示的知情同意不是有效的民事法律行为，可以认为自始无效的知情同意。基于医院的紧急救治义务，对该类孕妇的紧急手术处置，对于保障病人安全和建立和谐医患关系具有重要意义。

2010年12月10日，卫生部新闻发言人邓海华在例行新闻发布会上表示，在广州“产妇拒绝签字，医生强行剖宫产”事件中，医务人员在患者生命垂危的情况下采取紧急措施，是对患者生命权的充分尊重，履行了医务人员应尽的义务，符合法律精神。此外，2007年11月发生在北京朝阳医院京西院区的“丈夫拒绝签字，产妇母子双亡”事件，均表明孕妇拒绝紧急剖腹产手术的决定，有一定的客观性。有必要对孕妇的知情同意权以及拒绝紧急剖腹产的决定进行法律的探讨，明确《侵权责任法》施行后，医院遇到类似拒绝紧急剖腹产的孕妇的处置原则。

1事件回顾

2010年12月3日清晨，一名29岁临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院抢救。医生检查发现，胎心微弱，产妇阴道一直少量流血，却无痛感。医生认为，产妇已有胎盘早剥症状，应该急诊手术，否则将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血死亡。但产妇却坚持表示要自然分娩。后经医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术并签字。但产妇本人仍坚决拒绝签字。为抢救产妇，医院在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意，强行为产妇进行剖宫产。术中，医生打开腹腔发现腹水已变成血红色。打开已呈紫褐色的子宫，取出胎儿进行吸痰，发现新生儿口中的羊水也是红色的，新生儿有重度窒息症状，经抢救无效出生数小时后不幸死亡。术后发现，产妇子宫腔内积存血块就有700毫升，估计孕妇手术前后累计出血达1000毫升。但最终挽救了产妇生命。据该院妇产科李瑞满主任医师介绍，产妇担心剖宫产后要过两年才能再要孩子，因此拒绝手术。术后，医生把抽出的血块给产妇看，她答称“我也不知道是这种情况”。

2医患双方专业认知的差距

本例产妇拒绝签字的原因是其担心剖宫产后要过两年才能再要孩子。分析产妇做出拒绝剖腹产手术决定的前提：胎盘早剥不会影响胎儿生命，不会危及子宫，不会危及产妇的生命。而胎盘早剥的预后危险需要产科医师根据专业知识进行判断。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3孕妇手术的知情同意法律属性：民事法律行为

在侵权行为法中，由于医疗行为一般都有一定的侵袭性，往往对患者身体造成一定的损害，需要一个合法理由来免除医院的侵权责任。其中合法有效的知情同意权就是侵权责任抗辩事由，可以免除医院符合规范诊疗的侵权责任。知情同意权是医患双方设立、变更、终止诊疗行为的民事法律行为，应当符合民事法律行为的构成要件。《民法通则》第55条规定“民事法律行为应当具备下列条件：(一)行为人具有相应的民事行为能力；(二)意思表示真实；(三)不违反法律或者社会公共利益。”而本事件中，产妇因对医学知识认知的重大误解导致她做出拒绝手术的错误决定，该决定并非孕妇的真实意思表示。其真实意思表示是完好保留子宫，以备第二年怀孕。因此，可以认为该孕妇拒绝紧急剖腹产的决定是基于重大误解做出的民事行为，不符合作为民事法律行为的知情同意所应当具备的有效要件。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4医疗机构和医师的紧急救治义务

《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。”以上就是法律赋予医疗机构和医师对急危重患者的紧急救治义务。在本事件中，如果没有孕妇拒绝手术决定的干扰，相信医院会及时做出有效的处置。

5国外关于拒绝剖腹产手术判例

拒绝剖宫产手术事件，国内外并不少见。英国1997年公布的判例，一名怀孕40周的孕妇，产前检查胎儿臀位，若是自然分娩，50%几率对胎儿造成严重损伤，对母体伤害较小。孕妇开始时同意剖腹产。但当她看到手术室的手术器械后，因恐惧拒绝剖腹产手术。医院认为剖腹产是正确的处理，并继续进行手术治疗。之后，患者以违反知情权利起诉医方。上诉法庭驳回了患者的上诉，并认为孕妇在手术室看见手术器械出现恐惧，影响正确判断，当时拒绝手术治疗的决定是片面、不真实的，因此拒绝手术的决定也是无效的。英国的案例与广州孕妇拒绝手术事件法理基础一致，拒绝手术的决定都不是真实的意思表示。

6类似事件的处置原则

该类事件处置医院通常有2种选择：

其一：医院在患者坚决不同意手术的情形下，以尊重患者自我决定权为依据不进行手术。根据《侵权责任法》第60条第一款第一项的规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗所带来的不利后果，医院不承担民事赔偿责任。这是一种消极的处置方式，不利于病人安全，也不利于和谐医患关系的建立。

其二：紧急医疗处置。鉴于患者拒绝紧急手术的决定是因重大误解产生的可撤销的民事行为，基于医疗机构和医师的紧急救治义务，可以对患者进行符合诊疗规范的紧急诊疗。如果患者将来起诉，医院可通过法院撤销患者拒绝手术的决定。这种处置方法是以病人安全为中心，有利于医疗机构的良好声誉，是卫生行政机关和社会大力提倡的。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

7医院的证据补强

通常发生医疗纠纷后，医院应该证明履行了知情告知义务，否则将要承担侵权的损害赔偿责任。如果孕妇拒绝某项紧急手术，医院自然无法获得知情同意证明，诉讼中可能承担不利的后果。但是医院是履行紧急救治义务，需要一个合法证明来补强自身知情同意证据的不足。在这种情况下，医院将孕妇拒绝紧急手术的情况报告上级卫生行政机关，将来需要时可获得上级卫生行政机关关于医院履行了知情同意程序的证明，补强自身证据。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

通信作者

范贞：北京卫生法学会理论部主任，副教授。