我国卫生医疗体制改革30年的进程 分析存在的问题
2008年12月08日 18:00人民网 】 【打印

长期以来,卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中,其实这里面包含着丰富而具体的内容。计划经济体制下,医疗卫生体系定位明确,我国医疗卫生创造了一系列辉煌,在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开,医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理,我国在医疗技术,服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。

一、医疗卫生体制改革

医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分,但是由于历史上一直没有明确的区分,所以本章将二者作为一个整体来进行回顾,而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点,结合医疗改革的实际进展情况,笔者将医疗卫生体制改革划分为五个阶段,并逐一分析每一阶段的社会经济背景,改革进程及阶段特点。

1.第一阶段:1978~1984年

(1)本阶段社会经济背景。在计划经济时期,由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线,建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络,并取得了显著成就。据统计,中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁,新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰,孕妇死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”时期,卫生事业发展受到了严重的影响,国家在经济上濒于崩溃,财政基础薄弱,卫生费用紧缺;医疗卫生队伍青黄不接,领导水平、技术水平、工作效率都十分低下,从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力,但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后,医生护士比例失调,护理人员不足,专家、学者、专业人员知识老化;许多地方疾病多发,卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制,导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。 1978年后,随着农村家庭联产承包责任制的实行,拉开了中国30年改革的序幕,一方面为医改提供了动力,另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展,不断为卫生事业提出新的要求。

(2)改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设;同时,也包括培养相关人员业务技术,加强卫生机构经济管理等内容。

1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来,卫生部门也以此作为契机,根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年,当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”,全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上,建设全国三分之一重点县”。同年,卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法,并展开了试点。 传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来,随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月,卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》,开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。 在此基础上,1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》,以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

在加强对医院管理的同时,也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年,卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准,这为转变国有、集体医疗机构一统天下,形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时,也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足,促使国有医院的改革更加顺利地进行。

(3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期,1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作,1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来,重点开始向改革转移,其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补,并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

2.第二阶段:1985~1992年

1985年可谓是医改元年,在这一年我国正式启动医改,核心思想是放权让利,扩大医院自主权。

(1)本阶段社会经济背景。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》,标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开 。 这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。

(2)改革进程。标志医改启动的事件主要有两个:一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议,贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神,部署全面开展城市卫生改革工作;二是同年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号文),62号文提出:“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好”,由此拉开了医疗机构转型的序幕。

为了推动改革的顺利进行,1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》,作为更好贯彻62号文的补充性规定。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文),文件提出五点:第一,积极推行各种形式的承包责任制;第二,开展有偿业余服务;第三,进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五,卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策,积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性,从而拓宽卫生事业发展的道路。

1988年11月,国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)。这一方案确定了卫生部的基本职能,要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月,卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等,这一办法能更客观地反映医院的实际水平,同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

为了巩固已经取得的成果,1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

从1990年开始,卫生改革不断迈上新的台阶,全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时,总结了卫生改革的经验,提出进一步治理整顿,深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》起草小组,此纲要先后草拟了12稿,不断地征求意见,讨论修改,这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。

1991年,全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针:“预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务,同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

(3)阶段特点。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题,政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展,卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响,政府直接投入逐步减少,市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题,但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革,对卫生事业发展自身特性了解和认识不足,此时改革处在初级阶段。

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   编辑: 刘嵩
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