一个没有处方权的门诊，开了5年

送走今早第一位前来咨询的患者，也是最后一位患者，张媛（化名）所在的诊室又恢复了冷清。这样的宁静在这所日接诊量约五千人次的三甲医院中显得有些格格不入，但却是这个门诊成立五年来的日常。

张媛是一家三甲医院的临床药师，每周五上午会在院内的药学门诊坐诊，主要向患者提供用药咨询服务。「起初门诊的设置是一上午放号 20 个，现在一天能有三五个人来咨询就算人多了，大部分时间诊室都是空的。」张媛笑着说，「有的时候也不怨患者不知道。门诊刚建立的时候，连医院里的医生都不知道，药学部还成立了这个门诊。」

她有时候也会忍不住问自己：「连患者都没有，这样的门诊真的还有开设的必要吗？」

门诊开设 5 年，每天接诊量不到 5 人

药学门诊的主要工作内容，从字面即可略知一二。在接诊流程上，药学门诊与医师出诊的普通门诊别无二致，只不过所有的服务内容都围绕着「合理用药」进行展开。

药学门诊接诊流程图 图源：广东省药学会《药学门诊试行标准》

南方医科大学第三附属医院的副主任药师邓艳辉介绍道：「除了解决患者用药方面的问题，最大的不同，我认为是患者个人用药档案的建立。尤其对于一些需要长期或较长时间内进行药物治疗管理的患者，我们会全面评估并详细记录患者的用药情况，包括依从性情况、药物不良反应、药物剂量调整情况等，以确保患者用药的有效性和安全性，同时也方便后期对患者进行随访与管理。而医生一天的门诊量大，平均问诊时间可能只有几分钟，短时间内更没法在药物治疗管理这方面做到这么详尽细致。」

除了保障合理用药、分担诊疗压力，结合 DRGs 减轻医保部门和患者疾病治疗的经济负担，也是药学门诊最初的开设目的之一。国内多家药学门诊的参照模型，来自于国际上比较先进且普遍推崇的药物治疗管理门诊（Medication Therapy Management Clinic，MTMC）。在美国，MTMC 可以减少 50～60% 的药物相关不良事件，并避免 450 亿美元的直接医疗费用。[1]

但美好的愿景却在现实之中碰壁。国内一项研究调查了 143 所医院对于药学门诊的开展情况 [2]，其中，有 20 家医院早在 2017 年就已经成立药学门诊，但每周的平均门诊量仅有 22.5 例。不少临床药师也坦言，除了少部分医院的药学门诊能做出成绩，大部分都难逃冷清的现实。

邓艳辉所在的广东省曾在全国率先开展药学门诊，省药学会不仅确立了完备的门诊建设标准，也会定期为药师举办药物治疗管理相关的培训学习。即使如此，她也表示，除了一部分老年患者、肿瘤患者及孕产妇等有特殊用药需求的人群，能主动来到药学门诊咨询的患者并不多。

「我们医院的药学门诊不收取诊费，每天也就不到 5 个人来，本身知道的人就很少。加上很多患者会觉得，既然平时都是医生开药，那么有问题直接去问医生就好了，为什么还要单独再去药学门诊？」张媛说道。

而在江浙沪地区某三甲医院副主任药师何梦瑶（化名）看来，与其说是大众对于药学门诊的认知度不够，更不如说是大众对于药师的认可度还不高。「我会觉得说其实是我们很多药师的专业能力还达不到要求。因为医生接诊的环节里面本身也包含开处方和用药教育，很多患者遇到用药的问题肯定第一时间会去找医生进行咨询。」

根据一篇 2021 年发表在中国药学杂志的调查 [3]显示，在 172 家开设药学门诊的三甲医院中，仅有 46 家医院线上挂号系统或网页明确标注了出诊药师的资质。不仅如此，由于大部分地区仍然门诊缺少建设标准，医院实际出诊的药师水平也参差不同。

「现在很多专科医生对用药都非常了解，反观我们药师的自身水平，很多时候并不能胜任用药指导的工作。」在何梦瑶看来，想要取得患者的信任，也要先得到医生同行们的认可。但这并不是一时就能取得的成果，还需要自身不断地学习。

2022 年 12 月，大量发热患者融入医院门诊，面对庞大的收治压力，许多医院随即开设了线上药学咨询门诊，以解决居家患者的用药疑问。「很多人有合并症，或者手上有好几种药，不知道该怎么服用。我们做好用药指导，不仅是减轻了患者们的焦虑、保障用药安全，也是帮临床的医生们减轻了负担。」但回到实际，张媛却发现，等到感染潮褪去，药学门诊的现状依旧没有多少改变。

缺乏处方权，药师职能定位模糊

冷清的药学门诊，其实也反映出临床药师一直以来的尴尬境地。「大家总觉得药师就是卖药的，要不就是在医院窗口发药的。但实际上我们的工作还包括审方、调配等等。」张媛说。

由于药师在职能分类与定位上长期处于模糊地带，药师整体在医疗体系内存在感较弱，大众对药师的认知也不清晰。而随着科技的发展，发药的工作逐渐被智能化的机器取代；另一方面，政策的变化也让药师的生存空间进一步窄缩。2017 年，我国公立医院全面取消药品加成，公立医院的补偿途径由原来的 3 个渠道（药品收入、医疗服务收费、政府补助）逐渐变成了 2 个，药学也逐渐从「利益部门」变成了「成本部门」。

河北某医院的智能取药机（非文中提及医院） 图源：视觉中国

「零加成后，药学这边基本没有创收，很多医院就会把这种非营利的部门断掉。像有些医院的药剂科已经分开了，配方部门也全都分到外边，交给公司来做。」何梦瑶说道。多重因素的影响下，药学服务迫切需要转型。在这种情形下，与其说药学门诊是解决患者的困难，倒更像是药师在给自己面对的困境找个出路。

2017 年 7 月，就在宣布全面取消药品加成之后，国家卫生计生委出台《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，建议医疗机构开设药师咨询门诊，并鼓励医疗机构探索设立药事服务费，建立合理补偿机制，反映药师的工作价值。同年，广东省药学会发布《关于推进药学门诊工作的通知》，率先在全国推行药学门诊服务。

但有关药师职能与定位不清的问题并未解决，也通过药学门诊的冷清再次反映出来，让不少药师产生迷茫。在丁香园论坛合理用药板块中，有一个关于药学门诊态度的投票，其中八成的票数都表达出一种「不看好」，甚至不少就来自于药师对自身处境的评价。

图源：丁香园论坛

2021 年 10 月，国家卫健委发布《医疗机构药学门诊服务规范》等 5 项规范，对药师在药学门诊服务工作提出了明确的要求和规定，也为开展药学门诊工作的医疗机构提供了更为清晰的方向。

「大家总觉得药师是没有『处方权』，所以才没有话语权，但其实其他国家的药师也会受到相应的限制。我觉得更应该想好怎么在现有条件下，更好地去配合临床的工作。」何梦瑶说道。

针对药师的处方权问题，国外的解决办法多是与医师达成协议进行处方调整，或就某几种具体疾病开放有限处方权。而国内部分地区，也开展了许多类似的尝试。广东省药学会《药学门诊试行标准》中，就建议授予药学门诊药师部分处方权限，如开具检验、检查。

「比如在抗凝医药联合门诊，药师有权开具凝血功能的检查。对于需要长期服用华法林的患者，我们可根据检查测算的 INR 值，再结合患者的个人情况等进行全面评估，就可以指导后续的华法林剂量调整。」邓艳辉说，「虽然药学门诊给药师开放了一定的权限，但有些用药建议最终的处方执行权还需要回到医生端。所以不管药学门诊如何开展，只有多学科参与、同时出诊药师具备较好的治疗评估能力，才能最终被临床和患者认可。」