金冬雁与饶议科学再商榷:奥密克戎的危害是否大于流感?

金冬雁与饶议科学再商榷:奥密克戎的危害是否大于流感?

文/金冬雁 香港大学医学院教授,凤凰网《肿瘤情报局》特约专家

核心提要:

此文章为金冬雁教授与饶议科学的第二轮商榷,此次商榷的几个争议点,概括如下:

1. 针对奥密克戎亚变种致病性的问题,饶认为病毒天然毒性的降低需要考虑多种因素,如年龄、性别、既往感染史等;金冬雁最新回复认为奥密克戎为逃避人体免疫力作出改变,减弱了病毒的复制,致病性也随之下降。

2. 针对奥密克戎的危害是不是高于流感,饶认为不能以死亡率判定新冠造成的影响,“奥密克戎死亡率比季节性流感低”的观点不正确;金冬雁认为现有数据有局限,但比较致死率有依据,且饶没有引述自己最关键的话,即“提高老年人的疫苗接种并储备抗病毒药”,有误导之虞。

3. 针对“长新冠”的问题,饶认为官方数据不能支持“放开后”无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%;金冬雁认为长新冠定义尚无定论,也没有实体测试方法,难免会把很多相关或不相关的精神健康问题含括在内。

4. 针对mRNA疫苗的副作用和有效性问题,饶认为mRNA疫苗副反应较大,不一定适合在老年群体中推广,灭活疫苗在防重症上是更好的选择;金冬雁认为mRNA疫苗在世界各国大批老年群体中广泛使用,取得很好的减少感染及保护效果已是不争事实,老人注射mRNA疫苗的副作用轻于年轻人。

5.针对IBV是否有血清型向强致病能力方向进化的问题,饶认为不应根据德尔塔到奥密克戎的演变得出“新冠病毒的进化一定朝着更低致病性以及更高免疫逃逸能力进行”的结论;金冬雁认为在读了IBV论文并请教动物病毒专家后,发现论文通篇没有讲过“有的血清型就向强致病能力方向进化”。

饶毅教授的饶议科学以“新冠一线研究者”的匿名以“奥密克戎真的无需担心吗?”为题对我发表的回应提出再商榷。与其坐而论道,不如本着专业态度为防疫政策的调整多做些论证和解释的工作。不过,饶议科学确实提出了一些争议性的问题,迷糊间很容易把人的思想搞乱。本着摆事实讲道理尽量把话说清楚的出发点,我还是再次作出简单回应。

饶: 本文仅对金教授言论中与科学事实不符的说法进行勘误,不涉及对公共防疫政策正确与否的讨论。作为新冠一线的研究者,作者支持逐步放开,也支持民众积极讨论防疫政策的优劣,但强烈反对借由虚假信息哄骗民众认为新冠奥密可戎危害极低的做法。

金冬雁: 奥密克戎的实际危害,将来民众通过切身体会了解的。在多数人身上,奥密克戎感染与流感或普通感冒差不多。个体有差异而个人的感受也有不同,有些人会重一些,另一些人则轻一些或差不多。但奥密克戎确有危害,季节性流感以及其他的常见的病毒性呼吸道传染病如儿童呼吸道合胞病毒肺炎等也确有危害,后者在一定条件下危害甚至更大。我从来没有说过奥密克戎不会有重症不会有死亡,只是主张我们的社会、经济和生活再不能也不应被奥密克戎所严重破坏。我一直主张有序分步放开,将有限的资源用在最需要的地方,发挥我们国家的优势将重点放在减少重症减少死亡上,用最小代价取得稳控疫情的最佳效果。我一再强调中国内地开放特别是在冬天开放确有条件出现海啸式暴发,必须严阵以待,做好各方面的准备,尽可能压低拉平感染高峰,以便我国安全度过奥密克戎自然感染一关。公民教育最重要,澄清一些错误信息也很有必要。采取有力措施为老人接种三针疫苗并尽快批准mRNA疫苗,储备高效的口服抗病毒药物并在最早时间内提供给受感染的高危人士,将集中隔离设施改建为对长者友善的安养设施以便在有需要时对高危长者进行逆向隔离,是必须搭建的三道防重症防死亡的防线,必须加大力度经过充分论证以后尽快落实。

我写科普做科普,是向公众讲解复杂的科学研究结论。为了使公众明白,有时会简单化,也有时把话说得太满不够严密,对此我诚恳致歉。学者就公共卫生重大问题发言,应当更慎重更严谨,我会更注意。

奥密克戎的亚变种致病性在人体中有没有增强?

1. 此前讨论:

金冬雁: 我们现在对奥密可戎的研究可以有一个比较清楚的结论,那就是它实际上是为了适应人体有抵抗力的环境而产生的。

它生存的大前提就是人体已有免疫力,所以与生俱来其致病性必然是大幅度降低。也可以说,它以降低致病性作为条件或代价,提高了免疫逃逸性,以便在已经有免疫力的人里头,还能够生长复制。所以它会造成突破性感染,也就是打了疫苗还会感染,因此在2021年大家都接种了疫苗、都有了抗体以后,它就变成了主导性的毒株。如果全世界大多数人都没打疫苗没受感染,现在占主导地位的仍然会是德尔塔。

饶: 奥密克戎确实是专精于免疫逃逸的毒株,致病性相对以前毒株较低,但就此认为新冠病毒的进化一定是朝着更低致病性以及更高免疫逃逸能力进行的,未免过于偏颇。

实际上,从原始株到Delta VOC,病毒的致病性并未减弱。新冠病毒完全可以既向致病性更强的方向变异(原始株→Alpha→Delta),也可以沿着增强免疫逃逸能力的方向进化(奥密克戎)。

在动物模型中,BA.4/BA.5也显示出比BA.2强的致病性(论文见https://doi.org/10.1016/j.cell.2022.09.018)。最近出现的XBC等Delta/Omicron重组毒株,就很可能兼具免疫逃逸能力和较强的致病性。

金冬雁(如下文所引用)声称其他人没有研究新冠病毒,而似乎不排除他在公众访谈有倾向暗示自己是研究最多、或者懂得最多的专家,其实他自己就不知道以上实验已经有科学家在动物中做过。如果他知道而不说出事实,当然他的问题就涉及诚信而更为严重。

金冬雁:本题主要是关于新冠病毒奥密克戎的亚变种致病性在人体中有没有增强。我的结论很简单,就是没有。我们讲的致病性是指在人体而不是在动物模型中的致病性。动物模型是用来模拟人体的,如果动物模型的情况与人体不符,就只能作为参考。部分日本学者也曾用类似模型得出奥密克戎比德尔塔致病性高,却与真实世界的人类感染相反。

在真实世界中的人类感染中,从无证据表明BA.4/5致病性比BA.2强,也没有证据表明XBC等德尔塔与奥密克戎兼具较强的免疫逃逸能力与较强的致病性。

饶: 本题主要是驳斥金教授“奥密可戎与生俱来其致病性必然是大幅度降低”这一妄断。专业的病毒学家都知道,我们需要区分清楚病毒的天然毒性(在没有宿主免疫背景下的致病性)以及病毒感染对群体健康造成的危害(在宿主免疫背景下的致病性)。病毒的天然毒性与其突变和演化是息息相关的,由于突变的随机性,病毒的天然毒性变化也带有随机属性。作者之前的论证也主要是对病毒的天然毒性的变化提供了一些科学界公认的实验证据,这包括2021年底的一篇Nature文章(https://www.nature.com/articles/s41586-021-04266-9)证明了Delta株比新冠原始株毒性增强的事实;2022年初的一篇Nature文章(https://www.nature.com/articles/s41586-022-04462-1)证明了奥密克戎BA.1变异株相比Delta变异株毒性减弱的事实。而最近发表的一篇Cell文章(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867422011904?via%3Dihub)又证明奥密克戎亚型变异株BA.4/5相比于BA.2毒性增加。上述文章很好地刻画了新冠病毒天然毒性从原始株到Delta毒性升高、从Delta到奥密克戎 BA.1毒性降低,再从BA.2到BA.4/5毒性略微升高这一过程。当然,由于开展人体实验十分困难,上述有关毒性的结论都是采用动物模型进行实验得出来的,但是对于我们预测新冠病毒感染对人体健康造成的危害具有十分重要的参考价值。奥密克戎变异株在真实世界的人类感染中表现出病毒危害减弱(致病性降低)有很大原因是由于疫苗接种以及既往病毒感染使人群具有相当的免疫基础导致的,而不能武断得出病毒毒性降低的结论。关于新冠病毒不同变异株在真实世界中危害或致病性的评估,需要控制年龄、性别、既往感染史、疫苗接种情况以及当地的防疫政策等变量,因此会有较长的时间延迟才能对之前流行过的变异株进行合理评估。人们可能好奇,为什么在大人群中奥密克戎变异株整体死亡率由于人群免疫背景的原因逐步降低,学者还需要纠结其天然毒性的改变?这是因为病毒的天然致病性对于未接种疫苗、或者免疫缺陷、无法接种疫苗的人群来讲至关重要,而这些人群又恰好是新冠高危人群。单纯以在群体免疫背景影响下的奥密可戎较低死亡率来鼓吹新冠无害有失偏颇,也无法解释香港死亡人数超1万人的现状。金教授也提到“以香港真实世界数据,不打疫苗的新冠病毒(BA.2) 感染死亡率为2.27%”, 这是毒株致病性大幅降低的表现么?混为一谈未免专业性不足。

金冬雁最新回复:我从来不鼓吹新冠无害。讨论奥密克戎在真实世界的致病性必须要考虑人群的免疫力,两者密不可分。在中国内地的真实世界中,大部分人已通过疫苗接种获得防止奥密克戎重症和死亡的免疫力,疫苗接种后有较长时间的免疫记忆,除非长时间清零及忽略疫苗加强剂的接种造成免疫力大幅衰减,这个事实在一定时期内不可改变。奥密克戎在中国内地的自然感染,致病性必然大幅减弱,这也是多数学者普遍接受的共识,也完全符合中国内地目前公开的数据。我们现在讨论中国如何应对奥密克戎的自然感染,应该在这个基础上进行。我国在人群有一定免疫力而病毒毒株已显著减弱的前提下经历新冠病毒流行,肯定比在免疫力未建立或已衰减而病毒毒株毒力又较高的情况下更有利。

我曾经用天然毒力超强的1918流感大流行毒株为例说明,无论毒株的天然毒力多强,在普遍具备群体免疫力的人群中都不可能造成重大危害(https://zhuanlan.zhihu.com/p/588710520)。这个道理也适用于新冠病毒。有证据认为奥密克戎即使在未接种疫苗人群中致病性也显著减弱(例如Lancet发表的10.1016/S0140-6736(22)00462-7),饶如果坚持认为不是,反正与真实世界的情况不一样,请提出证据留待学术界去继续讨论好了。

对于坚持不接种疫苗、免疫缺陷、无法接种疫苗的人群来讲,防重症和防死亡还是需要靠上面讲的三道防线。对坚持不接种疫苗的,需要加大力度说服并通过疫苗通行证等制度施加一定的压力。对于免疫缺陷者,应当在医师指导下通过多次补种获得免疫力。对于确实无法接种疫苗者,有需要时应加强抗原自测,在确定感染后第一时间服用抗病毒药。

我讲“奥密可戎与生俱来其致病性必然是大幅度降低”有上下文,是说奥密克戎为了逃避人体免疫力作出改变,这些改变同时减弱了病毒的复制,降低了适合度也就是产生子代病毒的能力。这些话都有科学根据。迄今没有看到有任何人体数据说明奥密克戎“BA.2到BA.4/5毒性略微升高”。至于德尔塔毒株致病性是否升高,与目前关于奥密克戎致病性的讨论关系不大,也是留给学术界去继续讨论更好。

究竟是否存在长新冠?

2. 此前讨论:

金冬雁: 绝大多数奥密克戎感染者表现为典型的流感样症状,主要影响上呼吸道,与流感及普通感冒无异。不做抗原或核酸检测,已经很难区分新冠病毒、流感病毒或者其他引起普通感冒的鼻病毒或冠状病毒感染。奥密克戎的无症状感染及轻症的比例显著提高,占总感染人数的99.5%以上。

饶: Omicron感染和流感的症状虽有部分重叠,但也存在显著的不同,特别是流感并未观察到大规模的后遗症,关于新冠后遗症(long covid)的存在,已经有很多研究证实。华盛顿大学Ziyad Al-Aly的大队列研究发现了新冠感染对多种疾病风险和全因死亡风险的提高(论文见https://doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9),耶鲁大学岩崎明子和斯坦福大学Michelle Monje团队的研究指出轻症感染也可能造成神经系统损伤(论文见https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867422007139)。而奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%以上更是过于乐观,包括香港的大规模队列在内的多项真实世界研究表明,即使三针CoronaVac或BNT162b2(mRNA) 疫苗接种防止重症和死亡的有效率也只能达到97-98%(论文见https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00345-0/fulltext)。

金冬雁: 本题主要是关于奥密克戎的无症状感染及轻症所占比例。奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%以上是根据香港地区、台湾地区、新加坡等地真实世界的统计数据得出的。真实世界人体数据中,感染奥密克戎从未观察到大规模的后遗症。

1918年世界大流感后也有观察到类似长新冠的情况(如doi: 10.12659/MSM.931447)。

美国学者比较真实世界中德尔塔与奥密克戎对超额全因死亡的影响(doi:10.1001/jama.2022.21795),得出结论是奥密克戎流行期间多个国家及美国疫苗接种率高的州超额全因死亡比新冠死亡更低,他们分析认为是非新冠死亡降低所致。

轻症也可能造成神经系统损伤主要结论都来自动物模型,病毒也没有用奥密克戎毒株,该研究的任何结论不能推翻与奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%的基本事实。

与奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%是实际统计数字。三针疫苗对重症和死亡的保护率为97.9%是另一个不同的概念,不应混为一谈。一种疫苗对重症和死亡的保护率是50%,不是说感染的人50%都会重症和死亡。

饶: "真实世界人体数据中,感染奥密克戎从未观察到大规模的后遗症"这一论述实属妄断。事实上,在Lancet一文中(https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00941-2t),英国学者就报道了Omicron后遗症(Long Covid),并在文中指出,虽然Omicron的后遗症比例小于Delta,但由于感染总人数较高,Omicron导致的后遗症绝对数甚至可以超过Delta。所以说,从个体层面Omicron后遗症可能是较低风险的,但从社会群体角度,是高风险的。

美国一项基于调查问卷的研究,调研了3000多名民众感染新冠后的表现,发现感染奥密克戎BA.5变异株的人群中,大概有21.5%产生了新冠后遗症表型(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.09.04.22279588v1)。另一项基于VHA电子病历档案的队列研究(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.11.03.22281783v1)发现对于70%已接种/45%打过加强针的人群,感染Omicron后产生后遗症的风险为9.4%;而急性期服用Paxlovid只能减少26%的后遗症风险。德国流行病学公报于2022年11月初也发表了一篇论文,系统解释了新冠后遗症对公众卫生造成的影响(https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2022/44/Art_01.html),文章基于德国健康保险公司的数据,指出在Delta流行期,6.3%的在职被保险新冠感染者因后遗症而休病假,而在2022年春季以来由Omicron主导的爆发当中,也有2.1%的被保险新冠感染者因后遗症休病假。

另外,疫苗的保护效率与实际的无症状/轻症比例确实是不同的概念,这是作者此前的不严谨和错误之处,在此道歉。此处讨论主要是质疑金教授“奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%以上是根据香港地区、台湾地区、新加坡等地真实世界的统计数据得出的”这一论据。按照目前中国香港公布的数据,全年龄段新冠感染死亡率为0.5%,如果确如金教授所言,无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%,那么只能推论香港地区感染新冠的人除了死亡就是无症状及轻症。同样,中国台湾的数据也不支持这一论断;请您给出99.5%这一数据的来源和计算根据。如果这是根据中国大陆的数据计算,确实目前国内的无症状和轻症比例极高,但是需要注意的是,我们不可以以大规模核酸筛查(清零政策)下的无症状比例来代表取消大规模核酸筛查(放开政策)下的病症情况。原因是,大规模核酸检测会在感染后病症较早的时间段发现阳性,此时给与基础治疗和吸氧能很好阻断病症发展,无症状和轻症比例会较高。而停止大规模核酸检测改为自发性抗原检测后,很多人都会在出现明显症状后进行检测,此时病症的发现会相对较晚,大家接受基础药物治疗的比例也会降低,中重症和死亡比例会明显提升。台湾,香港,日本,美国的官方数据都不支持“放开后”无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%这一论据。

金冬雁最新回复:我忽略了几篇关于奥密克戎感染者中长新冠的报告,在此致歉。Lancet一文认为只有4.5%的奥密克戎感染者经历长新冠,所有文章有关长新冠都是完全依赖自报,症状包括疲劳、失眠、气短等,这是目前长新冠研究的主要问题。我对此另有比较完整的评论和分析(https://news.ifeng.com/c/8KubWFKSNCp)。以下再将最主要的重复说一遍:“有关长新冠的定义、成因及发生率,学界并无任何定论。我不反对研究长新冠,也支持对自诉有长新冠症状的人士提供人文关怀和专业照护。我不否认少数患者可能因免疫失调造成一些后遗症。但长新冠并没有任何实体的测试方法可以诊断,完全凭患者自述在新冠病毒感染4周或3月后出现的气促、失眠、健忘、疲劳、骨痛、抑郁等症状,这样难免会把很多相关或不相关的心理和精神健康问题也包括在内。接种疫苗可以大大减少长新冠,也未发现无症状感染者出现长新冠。此外,轻症患者出现长新冠的机会也远远低于重症患者。在香港和内地都需要多向公众传递有关长新冠的正确信息。”

我说“奥密克戎的无症状感染及轻症占总感染人数的99.5%”,饶表示“中国台湾的数据也不支持这一论断”。以下是中国台湾的9月23日公布的官方数据。考虑到台湾的检测水平黑数比较大,这个比例应该更高。

关于香港或新加坡的数字,也是有一定根据。例如下图为新加坡政府12月5日的公布,同样有检测不足的问题。香港特区政府也有披露过类似数据。但香港实际感染人数多少一直有争论,按港大推算以及按港大实测的感染率(https://covid19.sph.hku.hk/tc/dashboard),实际感染和公布确诊数字之间有2至3倍差距,这就是为何确诊死亡率出现矛盾的主要原因。

讨论不要失焦,也不要把话说太满。考虑到世界千变万化,不同时期不同场景会有无症状或轻症比例应该有略低于99.5%的情况,我准备将99.5%的比例下修到99%。这样与大多数统计数据都相符。我坚持以下的事实陈述:奥密克戎感染目前99%以上都是无症状或轻症,轻症是自限性、自愈性疾病。

3. 此前讨论:

金冬雁: 我们讲新冠肺炎这个说法是不对的。我经常讲了,就叫新冠病毒病,人家本来是没有肺炎的。世卫组织本来建议用的是covid 19,直译过来就是2019冠状病毒病。当时我们的卫健委根据当时的情况,把这个叫成新冠肺炎。那到了现在,把它叫成肺炎就不对,绝大部分都不是肺炎,说是肺炎是不准确的。

饶: 奥密克戎引起肺炎的概率确实较低,但仍有相当比例的报道(论文见https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9066735/)。且疾病的命名存在其历史沿革因素且要考虑公众认知,纠结于其名称无助于解决疫情。

金冬雁: 本题主要是新冠病毒肺炎的名称还应不应该有肺炎二字。流感病毒、鼻病毒与社区获得性人类冠状病毒也会在极少数感染者中引起肺炎,但我们不把他们称为肺炎病毒。新冠肺炎的定名应与时俱进,也应考虑与世界卫生组织的标准命名接轨。

饶: 疾病的命名存在其历史沿革因素且要考虑公众认知,纠结于其名称无助于解决疫情。

金冬雁最新回复:没有补充。

4. 此前讨论:

金冬雁: 新冠病毒病就是一个自限性、自愈性的疾病。现在对于绝大多数人,99.6%以上的人,都是自限性自愈性的。

饶: 过于武断,不考虑年龄、基础疾病、疫苗接种情况就给出一个99.6%的数字是不负责任的。

且不说可能的短期甚至中长期后遗症造成的影响,香港之前的大队列研究表明,即使完成三针疫苗接种,防止重症或死亡的有效率也只有97-98%。

金冬雁: 本题主要是关于奥密克戎感染是否99.5%以上均为自限性、自愈性。99.5%以上的奥密克戎感染者是无症状感染或轻症,这部分人的感染是自限性、自愈性,这是个基本事实。将基本事实告诉民众,是负责任的表现。

饶: 同2。数字需要是真实的,分析也需要客观公正。请提供真实的数据来源,也请不要以大规模核酸筛查(清零政策)下的无症状比例来代表取消大规模核酸筛查(放开政策)下的病症情况。

金冬雁最新回复:见上题。99%以上是无症状感染或轻症,轻症是自限性、自愈性疾病。

mRNA疫苗的副作用是否更强?有效性是否更好?

5. 此前讨论:

金冬雁: 不是说疫苗完全没效,是疫苗一方面可以减少感染,另一方面即使防不住感染,也可发挥重要的防重症以及减少病毒再传播给其他人的作用。但是我们习惯将疫苗的效果看成是全或无,要么完全防止感染,要么完全跟没打疫苗一样,很多报道甚至专家的解读也给人以错觉,没有正确认识和理解疫苗的多重保护作用。

饶: 可惜金教授本人就曾经发表大量未正确理解新冠疫苗的言论。疫情前期金教授一直认为科兴疫苗效果差(https://www.voachinese.com/a/covid-booster-shot-20210716/5968849.html;https://www.facebook.com/watch/?v=142412651201921;),mRNA疫苗效果好,并做大量宣传。

但mRNA疫苗的副反应很强,炎症反应较强,老人接受度差。不能排除因为金教授等的言论也间接造成很多香港老年人不想打疫苗。

今年,港大一篇Lancet Infect Dis文章系统地对比了mRNA和灭活疫苗的防重症效果,其实两款疫苗差不多(论文见https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00345-0/fulltext)。

金冬雁: 本题主要是关于疫苗作用及副作用。我至今仍认为我国应尽快批准mRNA疫苗。mRNA疫苗副作用强,但腺病毒载体疫苗副作用更强。因为副作用不批准mRNA疫苗,理据并不充分。在香港真实世界数据公布后,我一直根据事实向公众说明灭活疫苗和mRNA疫苗减少感染和防止重症与死亡的实际效果。我也是在香港和内地推动新冠疫苗接种最积极的学者之一。

以香港真实世界数据,不打疫苗的新冠病毒感染死亡率为2.27%,接种mRNA疫苗二、三、四针的感染死亡率为0.06%、0.02%和0.04%,接种灭活疫苗则为0.36%、0.15%和0.14%。数据当然受很多因素影响。但数据会说话,再多的解释都没有意义。

饶: 首先,建议您给出严谨的腺病毒载体疫苗副反应强于mRNA疫苗的相关数据和分析,该论断不能随口就来。我国老年人疫苗接种意愿本就低,考虑到mRNA疫苗副反应较大,炎症反应强,不一定适合在老年群体中推广,基于我国国情,对于老年人来说灭活疫苗在防重症上是更好的选择。

金冬雁最新回复:mRNA疫苗在世界各国大批老年群体中广泛使用,取得很好的减少感染及防止重症死亡的保护效果,已是不争事实。mRNA疫苗在老人及慢性病患者中接种副反应没有增加,也没有加剧原有的慢性病。老人注射mRNA疫苗的副作用轻于年轻人。这些观点我以前都表达过,也都有研究结果支持,可参阅本人旧文及近期采访(如https://news.sina.com.cn/c/2022-11-30/doc-imqqsmrp8041944.shtml#/)。

美国生产的腺病毒载体疫苗在与 mRNA疫苗的竞争中退出了市场。腺病毒载体疫苗因为罕见的凝血性副作用受到广泛关注。对两者副作用的详细比较研究(如doi: 10.3390/biology10080752)发现, mRNA疫苗出现注射部位疼痛的比例较高(77.4%比68.8%),但腺病毒载体疫苗出现如疲劳或头疼(48.1%比74.4%)、发烧(9.9%比48%)、肌肉痛(28.1%比52.8%)及关节痛(14.3%比47.2%)等全身性副作用的比例更高。我承认,因此就说“腺病毒载体疫苗副作用更强”确有些武断,愿意致歉并修改为“腺病毒载体疫苗副作用与mRNA疫苗相当,而且其全身性副作用的出现率要比mRNA疫苗多。”

6. 此前讨论:

金冬雁: 看今年香港疫情的数据,如果一针疫苗都不打,死亡率是2.32%;如果接种两针科兴,是0.36%;两针复必泰,是0.06%,也就是万分之六;如果混合打两针科兴加一针复必泰,是0.04%;如果三针科兴是0.14%,很接近流感的死亡率了;四针科兴呢,是0.11%。

饶: 直接计算整体“死亡率”或者“病死率”的意义不大,考察疫苗的有效性必须严格考虑队列的年龄、接种时间、基础疾病等因素。

如前文所述,三针科兴或者BNT疫苗接种在防止重症或死亡的整体效果可以达到97%以上。(论文见https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00345-0/fulltext)

金冬雁: 本题主要是香港新冠病毒感染死亡与疫苗的关系问题。我同意疫苗的有效性必须考虑年龄和接种时间,但粗感染死亡率的比较也有一定意义。港大研究得出接种三针疫苗对重症和死亡的保护率为97.9%,根据的数据截止今年3月16日,当时疫情仍处于高位。我上面引述的香港特区政府公布的临时数据截止今年11月30日。从时间来说,后面数据说服力应该更强一些。两个数据都有参考价值,也应该进行更深入的分析。

不同的年龄组的数据当然也有参考价值。在80岁以上年龄组,一针疫苗也不打感染死亡率14.67%,接种三针灭活疫苗1.89%,接种三针mRNA疫苗0.94%,序贯接种三针疫苗(多数为两针灭活加一针mRNA)为1.24%。

饶: 相信金教授的数据也是来自https://www.coronavirus.gov.hk/eng/death_analysis.html,不知道是否注意到了,同页面给出的另一个表中,80岁以上年龄组中接种三针科兴的人数是三针mRNA的4倍,这会给您的数据分析造成重大影响,因为高年龄人群死亡率更高,这就是作者难以苟同金教授一开始提出的数据的原因。既然金教授已经同意分组研究的重要性,应当承认三针科兴疫苗防止死亡的有效性并不比三针mRNA显著更低。香港方面严谨的数据分析论文可见(https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00345-0/fulltext)

金冬雁最新回复:部分同意你的观点和分析。80岁以上年龄组接种mRNA疫苗的人数达5.7万人,所以仍有一定的参考意义。而且政府数据到11月底,进一步反映了疫苗保护的持久性等问题,这是你引的港大方面的严谨论文的一个重要局限性(其分析时间截止疫情高峰2022年3月16日,而死亡高峰滞后)。但其数据及结论大致上与政府公布的暂时数据(见下)相符。就是mRNA疫苗三针在所有人都有一定的防感染效果(70%左右),科兴三针在20-59岁年龄组也有较弱的防感染效果(50%左右)。mRNA疫苗两针在各年龄组防重症与死亡效果较好(重症或死亡87%以上;死亡90%以上),mRNA 或科兴三针在各年龄组对重症与死亡的保护效果都很好(95%以上)。从政府公布的最新数据还初步看到,科兴疫苗保护的持久性与mRNA 疫苗相比有较大的下降,也是我不断呼吁接种科兴加强针的部分原因。期待港大公卫同事再有更严谨也更及时的分析。

7. 此前讨论:

金冬雁: 最主要还是要看大家的抗体,还是要打疫苗。如果疫苗打得好,这个病毒是传不起来的。

饶: 这实际上与第五点矛盾,目前的疫苗,无论是灭活疫苗还是mRNA疫苗,都只能有比较好的防重症效果,而不能有效防止感染,如果不引入其他手段,自然也难以防止社会传播的发生(论文见https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2796615;https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.03.13.22272308v1)。

另外,防止感染或传播依赖人体内的留存抗体,在免疫结束(疫苗接种或感染康复)后,抗体水平就在持续衰减,同时受到新突变株逃逸的挑战,而产生的免疫记忆细胞需要接触到新的抗原侵入才能起效,往往难以避免感染,因此只能主要起到防止病情发展的作用。

金冬雁: 本题主要是关于疫苗对减少感染的效果问题。部分同意你的意见,但不同意可以推翻我的论点“最主要还是要看大家的抗体,还是要打疫苗。如果疫苗打得好,这个病毒是传不起来的。”

以香港今年二至四月奥密克戎疫情海啸期的数据看,不打疫苗感染率接近50%,接种三针灭活疫苗约10%,接种三针mRNA疫苗约5%。当然这个数据会受接种时间及感染报告率影响,但仍有重要参考价值。接种三针疫苗在真实世界确有减少感染的效果,接种三针疫苗对于减少超级传播确有重要意义。如果认为接种三针疫苗对减少感染完全无效,请拿出证据。

饶: 作者并没有说接种疫苗对于减少感染完全无效,作者是在合理质疑“如果疫苗打得好,这个病毒是传播不起来的”这个说法。目前已经有很多国家从“积极防疫”转变成“彻底放开”,其中不乏疫苗接种率高但仍然存在病毒传播的国家。请您给出“如果疫苗打得好,这个病毒是传播不起来的”具体证据。

金冬雁最新回复:我承认“如果疫苗打得好,这个病毒是传不起来的”这句话确实说得不严谨,在此致歉。严谨的说法应该是:“如果疫苗打得好而自然感染率也比较高,这个病毒发生暴发式流行的可能性较低”。或者“如果疫苗打得好又有吸入式或鼻喷疫苗作为加强针,这个病毒发生暴发式流行的可能性会降低”。或者“如果疫苗打得好,这个病毒的传播会显著减少”。或者“如果疫苗打得好,这个病毒的超级传播会显著减少”。我在采访中的用语确实应该更严谨更精确,以免引起误解。

8. 此前讨论:

金冬雁: 受感染的人已经很多了,这时候如果还要去集体测核酸,测的时候一聚集,一不小心它就又传出去了,就是原来的感染者又传染给更多的非感染者。于是隔了两天就又新增了。所以测来测去测不完,越来越多,好像是因为核酸检测查不出来,其实不是。

饶: 越测越多的原因是多种多样的,不能都归因为检测过程中的交叉感染。核酸检测操作本身的不规范也是导致假阴性比例高的重要原因。

疫情以来,即使是Omicron流行的大部分时候,事实也证明,恰当、快速的封控措施配合大规模核酸检测可以实现区域内的疫情控制。

金冬雁: 本题主要是关于全员核酸检测为何会出现越测越多的现象。部分同意你的意见,但不同意可以否定我的论点。封控和大规模核酸检测必须考虑必要性、有效性、成本效益,以及对社会经济和民众生活的影响。

饶: 封控和大规模核酸检测确实具有较高的经济成本,而且也对民众生活造成了一定影响,封控范围和力度执行起来也存在一定的不合理性,其收益大家当然可以积极讨论。这里作者主要是质疑金教授此前对于核酸检测有效性的全盘否定,既然金教授对此已经与作者达成一致意见,不再赘述。

金冬雁最新回复:本人从未全盘否定核酸检测的有效性,一再强调应将好钢用在刀刃上。

奥密克戎的危害究竟是不是高于流感?

9. 此前讨论:

金冬雁: 现在奥密克戎的死亡率是非常非常低的。特别是在已经接种了疫苗的人士身上,它的死亡率就更低了,在多个群组,80岁以上群组和不计年龄群组,它都比季节性流感要低。它的致病性是不强的,跟原来武汉时期的原始毒株有很大的不一样。

以香港的数据来说明,80岁以上年龄组的感染新冠病毒的死亡率,如果一剂疫苗也不接种是14.70%,要比接种三剂科兴疫苗高8.3倍,比接种三剂复必泰疫苗高15倍。

饶: 评价传染病造成的影响不能只盯着看死亡率,因为老年人免疫力低下,所以大部分传染病影响老年人,造成了大量老年人死亡,给人一种印象是老年人死亡对于整个社会经济的影响很小或者几乎没有,所以没有必要为了减小老年人死亡率而大费周章地推行“清零”。

但其实除了死亡率,仍应该关注的是各个年龄段的预期寿命有没有受到影响,有没有因为感染新冠造成预期寿命缩短,这就无法忽略新冠后遗症的影响,有研究表明,各个年龄段的人都有患新冠后遗症的风险。(论文见https://www.nature.com/articles/s41591-022-01909-w)

另外,如果要科学的将新冠跟季节性流感对比死亡率,请提供科学的参考数据。目前无论是中国自身的流感/新冠死亡率和感染率数据,还是加拿大等西方国家的流感/新冠统计数据都不支持新冠死亡率小于流感,相反,新冠的危害,哪怕是Omicron时代,也远远高于流感。(论文见https://datastudio.google.com/embed/u/0/reporting/42b886cf-d661-488e-b7d8-5c5836b55ab6/page/p_21d2a34ywc)

金冬雁: 本题主要是关于疫苗在80岁以上老人组对死亡的保护效果问题。你的评论与我原来的论述完全无关,恕不回应。有关奥密克戎死亡率及与流感的比较参见本人旧文(https://i.ifeng.com/c/8LKny1SRbx5)。

饶: 这里作者主要表达了对“奥密克戎死亡率比季节性流感低”这个说法的强烈质疑。拜读了您的文章(https://i.ifeng.com/c/8LKny1SRbx5),您文章里对比了亚太四国的新冠死亡率与美国季节性流感的死亡率,得出二者死亡率“十分接近”的结论。这个结论存在极大谬误。首先挑选不同国家在不同统计口径下得到的数据进行直接对比是极不科学的。美国的流感/新冠数据显然存在感染人群漏检,所以死亡率偏高(分母偏低),其近期数据显示的新冠死亡率甚至接近1%,这同样是远高于同时期美国的流感死亡率。其次,您文中也指出,亚太四国新冠死亡率低得益于清零政策下的闭环管理并逆向隔离,以及疫苗的保护效力,如果完全放开,新冠死亡率的数值肯定会更高,选取清零政策下亚太四国的死亡率去和美国流感的死亡率对比,得出“奥密克戎死亡率比季节性流感低”是在用清零政策下对死亡的高保护去变相反对清零,误导群众。同时,退一步说,即使某些高致病性流感和奥密克戎的死亡率相当,奥密克戎远强于流感的传播能力,最终导致的全社会的住院人数和死亡人数对民生和社会经济的破坏不是流感可以比拟的。您选择性地使用美国虚高的流感死亡率来与亚洲国家相比世界偏低的新冠死亡率来做对比,强行总结出奥密克戎死亡率比季节性流感低这一结论是学术专业性低下的表现。结合您此前的矛盾言论,不禁让人质疑您提出这一概念的用意。

此前金教授对于中国放开后的矛盾言论: 11月20日,金冬雁告诉某中文媒体:“现阶段流行的病毒奥密克戎变异株致病性大幅度降低,不太可能造成医疗资源挤兑。”;而此前11月18日却告诉英文媒体:“如果疫情大规模爆发,中国的医院可能会因未接种疫苗的老年患者不断涌入而发生挤兑,重演今年香港的危机,当时香港的医院和停尸房在疫情高峰全线爆满。”

金冬雁最新回复: 用亚太四国的新冠致死率与美国季节性流感的致死率比较情非得已,只是因为美国季节性流感的数据公开做得比较好。饶认为“美国的流感/新冠数据显然存在感染人群漏检,所以死亡率偏高(分母偏低)”,但美国学者和我比的都是致死率(mortality),说明了是每10万人死亡数,分母是总人口,与漏检或分母偏低无关。

饶引我对外媒发言,并非我原话而是记者的解读与说明。饶故意删去记者引述我所说的最关键一句原话,就是:“提高老年人的疫苗接种并储备抗病毒药,香港式的暴发就可以避免;而香港恰恰是在疫情海啸时没有做好这两点。”饶这样引述极具误导性,结果其大批信众还因此对我发动了网攻。

10. 此前讨论:

金冬雁: 死亡最主要的来源是80岁以上这个群体,特别是80岁以上、没打过疫苗的人。感染死亡率可以到14.70%。如果打了三针疫苗,不管是科兴还是复必泰,死亡率马上降到1.58%,打四针就降到0.87%,也就是说,如果打了三到四针疫苗,即使是在80岁以上,他的死亡率还是比正常的季节性流感要低。这是一个很重要的概念,因为季节性流感死的最多也是80岁以上的人。如果疫苗打好,绝大部分死亡是可以避免的。

饶: 香港因为新冠而死亡的人在80岁以上占75%,没打疫苗的占死亡人数的70%。

美国的数据是:因为新冠而死亡的人数约110万,其中65岁以上的79万,占新冠死亡人数的75%,而65岁以上的人占美国人口的16%。因为新冠而死亡的并非仅仅是80岁以上没有接种疫苗的人。(https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/deaths-among-older-adults-due-to-covid-19-jumped-during-the-summer-of-2022-before-falling-somewhat-in-september/)

避免死亡结局不是疫情防治的唯一目的,需要谨慎评估大规模感染对全民身体素质、生活质量,平均寿命的潜在影响。

金冬雁: 本题主要是新冠死亡是否主要是不打疫苗的老人。同意你指出的事实。香港跟美国的情况确实有不同,美国在60-69、70-79两个年龄段死的跟80岁以上年龄组差不多,比香港多得多。同意你指出美国死最多的是65岁以上老人。但美国65岁以上新冠死亡大多数还是不打疫苗。引以下数据说明。红色曲线显示的是不打疫苗者的死亡率,其他三条是打齐疫苗及外加一到两针加强针人士的死亡率。

▎ 出处:https://ourworldindata.org/grapher/united-states-rates-of-covid-19-deaths-by-vaccination-status?country=~65%2B

饶: 关于老年人尽快接种疫苗的重要性,金教授已经与作者达成一致意见,不再赘述。

金冬雁最新回复:我也不再赘述。

如何正确认识核酸检测的有效性?

11. 此前讨论:

金冬雁: 香港抗疫风险最大的事情就是当时曾经决策并宣布要全民核酸检测,好在中央听了意见没有搞。后来扭转局面最主要一招,就是减少核酸检测,承认抗原检测,这是2月25日深夜宣布的,也是中央支持的。

之后从2月26日,这个Rt就开始往下走,3月5号就跌破1,就等于疫情走向受控了,确诊数目也下降了,拐点就来了。如果那时候搞全民核酸检测,那就完了,因为那时候已经很多人受感染了,你还让他去检测,一检测一排队,人群又聚集了,一下就窜起来了。

饶: 检测率下降当然会导致感染人数统计数字的降低,但这不能代表病毒受到了控制,抗原检测的误差和瞒报现象是难以避免的。感染案例曲线上的断崖式下降是很不合现实的,实际上,统计的死亡人数直到3月16日才达到顶峰(https://ourworldindata.org/explorers/coronavirus-data-explorer?zoomToSelection=true&time=2021-12-15..2022-05-27&facet=none&pickerSort=desc&pickerMetric=new_cases_per_million&Metric=Confirmed+deaths&Interval=7-day+rolling+average&Relative+to+Population=true&Color+by+test+positivity=false&country=~HKG)。

金冬雁: 本题主要是关于香港今年2至4月疫情走势的问题。你的商榷与我讲的事实陈述关系不大。我讲的是2月26日起有效繁殖率的降低,以及3月5日确诊数到达顶峰。我引用的是港大公卫学院及香港特区政府公布的数据。死亡有所滞后,到3月16日达顶峰,并不能否定我的事实陈述。

香港年初的疫情出现在2月9日与4月9日之间。特区政府在中央支持下取得稳控新冠疫情的成就,这是不可否认的事实。

饶: 这部分主要是质疑金教授此前对于核酸检测有效性的全盘否定,关于此点金教授已与作者达成一致,不再赘述。另,香港疫情数据走势下降主要是因为大规模核酸检测被抗原检测取代,检测数目和力度大幅缩水,阳性未被报告的情况增加,导致有效繁殖率在数据上降低,但这并不代表疫情在2月26日一日之内立刻得到了极大控制,不检测不代表疫情突然好转,只是数据不可信了。作者并不否定香港特区政府在中央支持下取得稳控新冠疫情的成就,但不能由此否定核酸检测的价值,也不能神话抗原检测的功能。大规模核酸检测的经济成本确实高于抗原检测,其优势对比付出对应的代价是否值得是可以公开讨论的,但不能以不客观的数据解读方式来否定效果。

金冬雁最新回复:本人重复申明,我从来没有全盘否定核酸检测的有效性或价值,也从来没有说香港疫情在2月26日一日之内得到极大控制。香港疫情的拐点出现在3月5日。关于抗原检测的作用及局限性以及我们所进行的分析的局限性,我们在学术文章中已有讨论,不再赘述(https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22221751.2022.2076616)。

12. 此前讨论:

金冬雁: 香港虽然死了一万人,但是这主要是由于老年人,特别是80岁以上老年人拒绝打疫苗而造成的。

全世界的情况其实也跟这个类似,这些发生在不打疫苗的老人,或者是反疫苗人士当中的死亡,是完全可以避免的。

饶: 美国并非仅仅是80岁以上没有接种疫苗的人。

而香港的资料也是公开的,如以下表格所示:死亡者80岁以上占75%,没打疫苗的占70%。所以,金教授断言“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡,是完全可以避免的”,也是言过其实。显然有一些打了疫苗的人也去世,虽然疫苗降低了死亡率。

▎ https://www.coronavirus.gov.hk/eng/death_analysis.html

金冬雁: 本题主要是关于新冠死亡是否主要是不打疫苗的老人。前面已经回应。简而言之,美国死最多的是65岁以上不打疫苗的老人。我说“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡,是完全可以避免的”,并没有言过其实。如果要说得再准确一些,应该是“不打疫苗的老人、或者是反疫苗人士当中的死亡,绝大多数是完全可以避免的”。用“显然有一些打了疫苗的人也去世”反驳我,应该是以偏概全吧。

饶: 作者此前反驳的正是您“完全可以避免”这一偏激说辞,为了避免对群众的误导,相关言论还是保持公正为好。

金冬雁最新回复:我在对外采访中用语会更谨慎。

如何比较德尔塔与奥密克戎造成的死亡?

13. 此前讨论:

金冬雁: 新加坡80岁以上老人的疫苗接种率很高,三针超过90%。新加坡的感染人数跟香港差不多,但死亡1702人,只有香港的不到1/5。也就是说,如果疫苗打好了,香港这一万人里头最多死不超过2000人。

饶: 不能只考虑死亡率,还要看新冠流行对不同年龄段预期寿命的影响。并且新加坡经济高度发达,医疗资源更加充足,人口流动性强,统计口径也有所不同,其死亡人数不一定适合与香港直接比较,更适合将日本、韩国等一般发达国家与香港的情况相比。

金冬雁: 本题主要是新加坡与香港的新冠死亡率的可比性问题。将新加坡与香港比较没有什么不恰当的地方,当然应该将其他因素考虑进去一同分析。美国学者将日本和韩国奥密克戎造成的死亡率及全因死亡率进行过比较,我以前提过,以下再将结果罗列一次。

表1. 美英等国德尔塔与奥密克戎死亡率及全因超额死亡率比较

▎ 出处:JAMA doi:10.1001/jama.2022.21795;2022年11月18日在线发表

以上数据清楚说明,日本和韩国在奥密克戎流行期的新冠死亡率非常低。

饶: 查阅了您给出的文章,作者发现您此前展示的数据并不完整,这里我们列出了完整的表格,正如您所说,疫苗接种率较高的日本和韩国在奥密克戎流行期间的新冠死亡率非常低,但从完整数据表格中也可以发现疫苗接种率相当的西班牙却呈现出显著更高的死亡率,并且奥密克戎期间的死亡人数高于德尔塔流行期间,很多国家的数据都表现出了这一趋势。您“故意”截取该文章的片段数据,而不放文章原始数据的行为不知该做如何解释?

金冬雁最新回复:我写的是科普文章,回应的是饶提出的要求,也就是将香港与日本和韩国比较。我并没有故意隐藏任何数据。

日韩在整个新冠疫情中的死亡都非常低,日本1.26亿人口,新冠总死亡5万左右。韩国5.17千万人口,新冠死亡3万左右。当然我同意这些没法直接跟别国比。但数字会说话,再多的解释也枉然。读者可自行判断这些数字的意义。

我选的数据并不是奥密克戎全部低于德尔塔。亚太四国都是奥密克戎高于德尔塔,原因我也作了说明。

丹麦疫苗接种率高,但奥密克戎死亡数高于德尔塔,其原因与亚太四国类似。丹麦是在今年2月奥密克戎高峰期决定重开。其全因死亡在奥密克戎流行期低于德尔塔(14.3比45.7),说明一些非新冠死亡可能被计入新冠死亡。西班牙的情况首先是无论德尔塔还是奥密克戎流行期,死亡数都比较低,只有美国的1/3和1/2,死亡控制得比较好,可能与疫苗接种率高有关系。其次其全因死亡在奥密克戎流行期也是低于德尔塔(3.3比39.2),同样说明一些非新冠死亡可能被计入新冠死亡,或者如文章作者所分析,非新冠死亡有降低。

14. 此前讨论:

金冬雁: 港大的同事还做了一个研究,如果这些不打疫苗的老人,只要他抗原检测阳性,马上就给他吃Paxlovid,就是辉瑞的口服抗病毒药,这个死亡率又下降了76%。那么最后,大概就剩下25%左右的人,就是这2000人里头大概500个人,是疫苗跟药物避免不了的。2017年香港的季节性流感也死了400多人,与此不相上下。

饶: 金教授大概指的是此文(https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01586-0/fulltext)。其结论是Paxlovid使死亡风险降低34%,住院下降76%,院中疾病进展下降57%。考虑到小分子药物还存在复阳风险,不宜过于神化其效果。

目前的小分子药物还不是神药,有很大的改进空间。

金冬雁: 本题主要是小分子抗病毒药保护新冠死亡的效果问题。基本同意你关于不宜神化小分子抗新冠药物的效果及此类药物仍有很大改进空间的评论。但小分子药物造成的复阳并没有逆转疾病进程,可以通过加长用药周期等方法解决。以色列的研究表明(doi:10.1056/NEJMoa2204919),在65岁以上年龄组使用Paxlovid,降低81%的死亡。

饶: 查阅了您给出的文章,但是并没有发现“在65岁以上年龄组使用Paxlovid,降低81%的死亡”的结论,请您给出具体的依据。该文章的主要结论是Paxlovid使65岁以上的住院率从每10万人58.9降低到14.7(风险比0.27),的确效果显著,而在控制死亡方面,虽然风险比是0.21,但由于样本数的限制,95%置信区间达到0.05-0.82。另外必须指出,Paxlovid单价十分昂贵,在美国,政府为Paxlovid的每个疗程(5天)支付530美元,加长周期价格更贵,如果没有补贴,不是每个人都能负担的,同时其副作用也并不是所有人都适合服用该药。民众应当知晓这一情况。

金冬雁最新回复:我主张我国适量储备Paxlovid,免费向符合条件的人提供。科普文章不能过于专业化,你给一个0.21的“修正危险比”,非专业人士云里雾里。是文章的第一作者Ronen Arbel博士亲口说,“我们的研究表明在在奥密克戎流行期在65岁以上组别口服Paxlovid,导致67%的住院减少和81%的死亡降低。”(https://www.jpost.com/health-and-wellness/coronavirus/article-715572)

15. 此前讨论:

金冬雁: 一些媒体散布了大量的谣言,什么奥密克戎全世界杀的人比德尔塔更多,又是有大量的长新冠、后遗症、脑雾,30%-50%的人都失去工作能力,等等乱七八糟的东西。经常给他讲这个以后,他早就已经形成了概念,现在要去纠正。要把事实告诉大家,用数据说话,纠正一些所谓的学者给大家灌输的错误观念,他们灌输的这些错误观念根深蒂固。一点都不做纠正,那民众就是相信那么几个人,但他们讲的那一套实际上是错的。

像富士康这种事情,像石家庄这种事情,全世界都不会发生的。他们这些年轻人,身体这么健康,就算感染了新冠,什么事都不会有,他们99.9%都是什么事都没有。但是他们居然放弃了所有,要回家。不就是观念有问题吗?

饶: 奥密克戎的感染人数远远超过Delta,即使死亡率远低于Delta,总的死亡人数超过Delta也不困难,这都是公开数据可以证明的事实。例如美国,在Delta峰期间(2021年7月到11月)死亡约20万人,而早在2022年5月,BA.4和BA.5流行之前,Omicron导致的死亡人数就已经超过这个数字(https://ourworldindata.org/explorers/coronavirus-data-explorer?zoomToSelection=true&time=2021-07-01..latest&facet=none&pickerSort=desc&pickerMetric=new_cases_per_million&Metric=Confirmed+deaths&Interval=Cumulative&Relative+to+Population=false&Color+by+test+positivity=false&country=~USA)。

金冬雁: 本题主要是关于奥密克戎在美国造成的死亡是否比德尔塔多的问题。请不要想当然,对此我已另有专文回应某些人提出的数据(https://i.ifeng.com/c/8LKny1SRbx5)。以上表1同样也说明,奥密克戎在美英造成的死亡低于德尔塔。

饶: 正如13的回复所说,您给出的表格并不完整,作者在回复13的时候放了完整的表格,虽然英美整体的死亡率数值表现为奥密克戎比德尔塔低,但是表格上的数据也显示,美国疫苗接种率最高的10个州,奥密克戎的死亡率高于德尔塔,且该文章发表之际仍是Omicron持续流行过程中(统计至2022年3月)。根据Our World in Data收集的官方数据,作者可以计算Delta峰(选择较宽的范围:2021.5.1-2022.1.1)美国、英国的死亡人数分别为25.3万和2.4万,而Omicron流行期间(计算2022.1.1-12.1),死亡人数分别为25.5万和3.5万,可见Omicron造成的死亡正在或者已经超过Delta。当然,作者无意争执Omicron的具体死亡人数与Delta孰多孰少,这在不同国家地区或有不同,但是必须认识到,Omicron导致的死亡人数整体上至少和Delta是一个级别的,考虑传播能力的情况下,Omicron在人群中表现出的致死能力并不弱于Delta。简单地说,只是一个感染率低,感染后重症和死亡风险高;另一个感染率高,感染后重症和死亡风险低,人们实际上在大流行中面临的风险是相当的。评估病毒流行的危害并不能一直盯着死亡率,感染100人,死亡1人,死亡率是1%;感染10000人,死亡100人,死亡率也是1%,所以我们更应该关注死亡人数,关注病毒流行对人们预期寿命的影响,这是作者一直以来所坚持的。

金冬雁最新回复:我从来没有说奥密克戎感染不死亡,我一直以来的主张都是香港和内地要将减少死亡和减少重症作为头等大事,吸取各国的经验教训,发挥我国的制度优势,在减少死亡和减少重症方面做得比日本、韩国、新加坡、澳大利亚和新西兰更好。

我过去讲过德尔塔与奥密克戎之间比较合理的比较是整个峰来比,在此不再解释。奥密克戎可能在很长时间内流行,每个峰也是由不同的奥密克戎亚型,例如BA.2和BA.5,所引起,要将各个峰加起来并不合理。

美国疫苗接种率最高的10个州,奥密克戎的死亡率高于德尔塔。但疫苗接种率最低的10个州正相反。第一,疫苗接种率高的州新冠死亡数显著低于疫苗接种率低的州。第二,疫苗接种率高的10个州全因死亡数显著低于疫苗接种率低的州,说明疫苗对减少非新冠死亡也可能有作用。

再重复一遍,我们以上比较的是总人口的致死率,是以人口为基准计算的,与感染率无关,请切勿混淆。说一千道一万,以上我已提供日韩的人口和新冠死亡人数。以下再提供前面提到的三国,新加坡人口5.45百万,死1706人。澳大利亚人口2.57千万,死16264人。新西兰人口2.57百万,死2235人。以上五国都经历了奥密克戎大流行,我们当然有理由也有条件做得比这些国家好。

IBV是否有血清型向强致病能力方向进化?

16. 此前讨论:

金冬雁: 从冠状病毒在人类中传播的历史来看,从来就没有过病毒在人与人之间长期传播后毒性急剧增加的情况。鼓吹这一套的这些人,有一些是公卫的学者,他们对于这个病毒不了解,根本就是跨界,所以说致病性会大大增加等猜测,其实是拿来恐吓公众。

饶: 传染性支气管炎病毒(IBV)就进化出了众多血清型,有的血清型就向强致病能力方向进化(https://veterinaryresearch.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13567-020-00811-y),类似于新冠病毒原始株→Alpha→Delta,也有血清型向着更强免疫逃逸能力进化。

前面说过,奥密克戎也存在一定致病性增加的趋势,例如在动物模型中BA.4/BA.5显示出比BA.2强的致病性(https://doi.org/10.1016/j.cell.2022.09.018),就Delta到Omicron的演变即认为新冠病毒的进化一定是朝着更低致病性以及更高免疫逃逸能力进行的,未免过于偏颇。

金冬雁: 本题主要是关于冠状病毒在人与人间传播毒性会否急剧增加的问题。IBV是个禽病毒,以此不能反驳我关于人类病毒的立论。IBV是否因错误使用疫苗而影响其进化及致病性值得研究,我对此不够熟悉,希望动物病毒专家发表意见。

饶: 病毒通过感染宿主而生存,通过突变改变其传染性和毒性,突变是随机的,其特性的改变也应该是随机的,只要突变不显著影响其传播和生存就有可能保留下来,而不应该根据Delta到Omicron的演变就得出结论说新冠病毒的进化一定是朝着更低致病性以及更高免疫逃逸能力进行的。作者举IBV的例子也是想说明病毒的演化在一段时间内可能会向毒性变强转变这一点,这与它是人病毒还是禽病毒没有直接的关系。IBV的例子不能直接说明冠状病毒在人体内突变演化的情况,但具有一定的借鉴意义。相关论证已经在1详述,不在此赘述。

金冬雁最新回复:我拜读了IBV论文也请教了动物病毒专家,结果发现IBV的论文通篇没有讲过“有的血清型就向强致病能力方向进化”。

17. 此前讨论:

金冬雁: 那些不懂的人,不研究这个病毒的人,不了解病毒进化的人,他们出来胡说,说会变异啊,会越来越凶恶。他举个例子来给我们看看,有哪一个病毒变得越来越凶恶了?没有啊。

饶: 病毒的进化本身就存在一定的随机性,只要不影响传播,病毒并不吝于增强其致病性。例如观察到的一些Omicron和Delta的重组病毒,包括最近出现的XBC等毒株,就很可能兼具免疫逃逸能力和较强的致病性。

传染性支气管炎病毒(IBV)也是另一个例子。

而流感病毒在人群中长期以来传播的过程中,也时不时出现高致病性流感的较大规模流行,例如2009年的H1N1流感等,屡见不鲜(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067360961638X)。

金冬雁: 本题主要是关于病毒进化会不会越来越凶恶的问题。2009年的H1N1流感世界大流行毒株致病性非常弱,是不争的事实。参看本人在医学界发表的另一篇回应文章(https://www.yxj.org.cn/detailPage?articleId=343458)。

饶: 关于新冠病毒进化的可能性,前面已有论述。拜读了金教授给出的文章,但该文仍然将疾病本身毒性的变化与群体免疫背景下的表观致病性的变化混为一谈。另外,虽然近年的H1N1、H3N2等流感爆发表现出的严重程度不算高(相比1918年的爆发),但相比一般流行的季节性流感属于相对很高,不知金教授如何定义H1N1流感“致病性非常弱”这一概念(2009年的H1N1流感在多处报道的死亡率最终在0.5%左右,参考WHO在NEJM上发表的2009年H1N1流行的总结性研究:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1000449)。而如果新冠维持大流行的状态,出现高致病性亚型的局部爆发并非不可能。

金冬雁再回应:请你认真重读我的回应文章。要讨论一个病毒的致病性和对人类的危害,当然要考虑群体免疫力。2009年H1N1流感在多处报道的死亡率在0.5%左右纯属误导。NEJM文章是说:“粗确诊死亡率低于0.5%,估计的范围0.0004%至1.47%,说明确诊及感染人数的巨大不确定性。美国有症感染的确诊死亡率为0.048%而英国为0.026%。” 你要引证该文,应该把人家完整的数据拿出来。确诊死亡率在首发的墨西哥可能比较高,显然是由于只有重症个案得到确诊的原因。

我并不否定“如果新冠维持大流行的状态,出现高致病性亚型的局部爆发并非不可能”,只是认为这是个低概率事件。正如流感病毒、呼吸道合胞病毒或四种社区获得性人类冠状病毒也可能出现高致病性亚型的局部爆发。如果我们不过分担心后者,也不必太忧虑前者。

18. 此前讨论:

金冬雁: 新冠虽然导致香港2022年死亡一万人,但是我们香港每年死多少人呢?5万到6万。新冠死亡只是其中的1/5。不是说其他病就不死人,其他病就不用救。

如果说我们封城那时候搞成这样,其他人都不能住院了,那死的人不是更多了吗?那就不是1万了。

饶: 且不说死亡数字是否准确,如果一种疾病占据了1/5的全因死亡,已经不可能忽视,久而久之必将对预期寿命产生显著影响。事实上据报道,美国的预期寿命已经出现了历史性的下降,在疫情的两年间下降了2.7年,回到了1944年的水平(https://www.nytimes.com/2022/08/31/health/life-expectancy-covid-pandemic.html)。

金冬雁: 本题主要是关于新冠病毒对全因死亡率的影响问题。部分同意你的观点,新冠病毒流行在英美及其他国家对全因死亡的影响值得深入研究。但如表1所示,奥密克戎对全因死亡的影响在有些国家还出现负数,应该理性对待和分析。

饶: 完全放开之后,各个国家的检测力度都大幅缩水,私以为对于呈现为负值的数据,应该保持合理怀疑态度。通过长期数据计算病毒流行对预期寿命的影响是更加有意义的。具体分析已有详细报道:https://www.nytimes.com/2022/08/31/health/life-expectancy-covid-pandemic.html;还可参考美国CDC的官方报告:https://www.cdc.gov/nchs/data/vsrr/vsrr023.pdf

金冬雁最新回复:我们讨论的以全人口为分母的新冠死亡率和全因死亡率,与新冠病毒检测或者报告的总感染人数无关。

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