“拒绝住院”董事长死亡背后,是百万心肌梗死患者的遗憾
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“拒绝住院”董事长死亡背后,是百万心肌梗死患者的遗憾

2021年04月21日 08:11:55
来源:八点健闻

4月11日,株洲一家房产经纪公司董事长游某因病去世,消息却引起全国公众关注。因为这像是一则当代版的“扁鹊见蔡桓公”的故事。

据游某去世5天前发布的朋友圈,他于4月6日凌晨就医,检查报告显示“窦性心律、T波异常(可能是前侧壁心肌缺血)、“异常心电图”。医生警告称,不住院随时可能猝死。但他签字拒绝住院。

△ 游某朋友圈截图

经多方了解证实,其实游某第二天一早还是住了院。他在当地另一家三甲医院心内科住了三天,并做了冠脉造影。不过,他再次拒绝了医生的建议——植入冠脉支架——坚持出院了。

出院两天后,游某不幸离世,年仅49岁。

从相关信息看,游某去世的原因,很可能是心肌梗死。

急性心梗发病后2小时内,是最佳救治时间。然而在心梗救治中,“患者不听医嘱”的案例并不罕见。就连医生本人成为患者时,也可能对自己的病情盲目自信。

今年2月,成都市著名急救专家苗挺因急性心梗入院治疗,因“指挥同事抢救自己”一度成为热搜。据中青报“冰点周刊”报道,苗挺发生胸痛时,还不肯拨打120;进了抢救室又告诉同事“不能放架子(冠脉支架)”。

不过苗挺比游某“幸运”,因为他在抢救中突然心脏骤停,同事和学生们终于可以放开手脚做该做的事,把他从死亡线上拉了回来。

北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇告诉八点健闻,“按照现在的医学水平和医疗机构现在的设施条件,(急性心梗)完全可以救治得很好。”

然而统计显示,从2005年开始,我国急性心梗死亡率呈快速上升趋势。到2017年,城乡居民急性心梗死亡率分别为58.90/10万、76.04/10万。(据前文视频中央视报道,我国每年发生急性心肌梗死患者大约100万人)

那些没能得到很好救治的患者,到底被耽误在哪里?

△ 2002~2017年中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势(来源:《中国心血管健康与疾病报告2019概要》)

现在的医疗条件,可以把心梗救治得很好

据统计,我国94%的心肌梗死患者表现为胸痛或胸部不适。过去这些年,得益于各地公立医院胸痛中心的建设,中国医疗机构急性心梗抢救水平有了很大提高。

以游某所在的湖南株洲为例,据《株洲日报》2019年的报道,当地已有6家医院建有胸痛中心。

按相关报道描述,一名株洲市民感到胸痛并拨打120后,3分钟内就有救护车出车。同时,在指挥中心调度、智能交通系统指引下,救护车能快速将患者送到最近的、有接诊能力的医院。

报道还提到,6家医院的胸痛中心对急性心肌梗死等患者,从首次医疗接触至完成初步诊断的时间在半小时以内。

霍勇担任执行主席的中国胸痛中心联盟,自2016年以来,帮助了全国多家医院建立胸痛中心。除了优化院内外流程,缩短心梗病人心脏总缺血的时间;还帮助医生提升鉴别诊断能力,发现了很多以前发现不了的胸痛病人,及时进行救治。

截至目前,全国已有超过5000家医院正在建立胸痛中心。其中,1817家医院通过认证。

朱建所在的医院即为其中之一。朱建是东南大学附属中大医院心内科副主任医师,他介绍,胸痛中心的病人通常由急诊科医生接诊,并在有需要时请相关科室会诊。

胸痛中心的职责还包括去基层培训医生,帮助识别可能致命的胸痛病人,将病人转到有能力做介入治疗的医院。“我们建了个群,附近社区医生会直接把相关病人的心电图发到群里。如果我们判定为心肌梗死,并且需要急诊造影,就让救护车直接把病人送导管室,不用再去急诊。这样可以节约时间。”朱建说。

在全国多个地区,这种胸痛救治模式已推广开来。

但医院救治流程和技术水平普遍改善、提高的同时,急性心梗死亡率仍在升高。一方面是发病率升高导致死亡率升高,另一方面,是很多发病的患者没有得到及时有效的救治。

大部分患者错过了“黄金120分钟”

目前,急性心梗治疗的关键是再灌注治疗,主要包括溶栓和支架介入。

知名心血管病学术刊物《中国循环杂志》去年发布的一份统计报告显示,2017~2018年,中国对急性心梗的再灌注治疗率大幅提升。到2018年,二级医院90分钟内实施介入的比例为63.0%,三级医院为58.3%。

不过,这一数字和发达国家相比依然存在差距——2010年美国这一比例已达到94.2%。

对急性心肌梗死的病人,从发病到开通血管的时间非常重要。所谓“黄金120分钟”,即发病后2小时内是最佳救治时间。霍勇指出,现在全国的这个时间平均为300分钟——最好的急救时机被错过了。

“分析这300分钟,会发现在患者这一端的延误最长。”霍勇说,相当多的病人在发病后两个半小时内,都完全没有离开原来的地点。

“大部分公众发病以后,常常第一时间是给子女打电话,给亲戚熟人打电话,就没想到打120。如果在夜里发病,还有些人不愿意打扰别人。所以这种延迟是非常严重的。”

霍勇还认为,公众和急救体系的联动不够。“虽然北京条件好,但是到目前为止,北京到医院的急性心肌梗死病人,只有不到30%是救护车拉来的。剩下的里面,50%是自己去医院,另外还有20%是从无救治条件的小医院转过来的。”

他呼吁,应该广泛向大众宣传:在出现胸痛症状时,一定要第一时间拨打120,在就近原则下,尽量选择有胸痛中心的医院。

一位心内科医生表示,如果没有胸痛中心这样的项目(来帮助诊断心血管疾病),可能使得很多医院/医生对胸痛的认知不足,导致漏诊、误诊。

这位医生提到一个案例:有病人说胸痛,医生给开了些药,因为病人当时觉得不痛了,就让病人过几天再来看。结果病人几天后就猝死了。

还有几位心内科医生都提到,心梗病人的症状有时可能并不非常典型。急诊之外,病人看错科室、科室医生误诊漏诊是比较常见的现象。“例如上腹部痛、呕吐,很多人当消化系统疾病看。血压低、头晕,很多人到神经内科。还有的牙痛,就去看牙科。”

拒绝做造影和支架的病人们

许多心内科医生都见过与游某情况类似的病人,朱建最近也遇到一位。

那是一位30多岁的男性,出现胸痛、憋闷、出汗症状24小时后,才到医院急诊。“他说工作特别忙,一开始想自己扛过去。”

被诊断为心梗后,这位病人一开始不愿意做造影,理由是“造影了就得放支架,放支架以后就得一辈子吃药”。

医生劝他说,其实冠心病是慢性病,本就需要终身吃药,跟是否放支架没有关系。于是他同意做了造影,并把血管打通,但住院三天后,就要求出院,因为身体感觉很好。

“心梗发病后,24小时和一周内都是猝死的高危时间段。如果才三四天就出院,风险很大。”朱建说。

他对一个曾经的病人印象深刻:“刚来时还不到心肌梗死的程度。是左主干病变,没完全堵死,只是存在堵死的风险。”

主治医生当时解释,左主干是心脏最重要的血管,一旦堵塞就容易猝死,建议放支架,但病人拒绝了。“当时一部分原因是经济情况,他觉得支架费用很高。”

那位病人猝死在做造影后的第二天。

对医疗费用的担忧,在支架经集采大幅降价的今天,已不再是个问题。一些心梗病人拒绝用支架,是否与“支架滥用”的刻板印象有关?

一位不愿具名的专家认为,的确存在这样的因素。

换言之,由于医患之间信息的不对称,医学专业上对于支架使用的论争,对于一般公众反而可能造成“因噎废食”。其实,著名的“反支架运动”代表人物胡大一,也是中国第一个大力推广支架使用的医生。他自己就曾强调,他反的是支架滥用,而不是反支架。

最容易忽视的环节

经过初步救治,症状好转后,也是许多病人容易掉以轻心的时刻。

多位心内科医生都提到一种情况:有的病人还没发展到心肌梗死,胸痛缓解了,心电图、心肌酶正常,就觉得可以回去了。这对医生的判断提出了较高要求:如果发现胸痛是心源性的,必须要求病人留观。

“我们医院就有过一个病人,因为胸痛来治疗,发现是不稳定心绞痛,但病人当时拒绝住院。”朱建说,“结果走了24小时以后,再回来,就发展成心肌梗死了。”

他认为,如果那位病人第一次留下来住院,做相应的观察、治疗,可能就不会发展到心梗。

朱建介绍,突发的胸痛症状,临床常见的是急性冠脉综合征,它包括心肌梗死和不稳定心绞痛。其中,不稳定心绞痛随时可能发展成心肌梗死。

“有的心梗患者明天要出院,今天一激动,就猝死了。”他解释,心梗发病后几天,猝死最常见的诱因是突然用力(比如用力大便时、提重物等)、突然情绪激动,这容易诱发恶性心律失常、心脏破裂。这两种情况也是所有心脏病人都要注意避免的。

据朱建了解,目前在有较好治疗条件的地区,因急性心梗住院的病人,住院死亡率大约为1%~2%。

对于那些发生急性心梗而不愿意住院的病人,朱建会要求团队的医生“慢慢磨”,“这些病人,你不能放他回去。放他回去,就等于放弃他的生命。一定要他留观,发动亲属,还让他自己上网查资料,让他认识到心梗的严重性,最后一般都能劝得住。”

降低急性心梗死亡率,还可以做哪些?

中国心梗死亡率无改善,除了公众认识不足,还有一个重要原因:不同级别医院的救治能力差异。

据《中国心血管病报告2019》,从2013年开始,农村地区急性心肌梗死死亡率超过城市平均水平。

一个统计数据或可解释背后的原因:2013~2014年,县级医院的STEMI 住院死亡率是省级医院的3倍多(STEMI即ST段抬高型心肌梗死,是心肌梗死的两种类型之一,需要的救治更为紧急)。

这一数据来自中国医学科学院阜外医院原副院长杨跃进、心内科冠心病中心许海燕教授及团队在2020年10月发表的一篇论文。论文分析2013~2014年数据,指出中国不同级别医院STEMI住院死亡率差异明显:省、市、县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%。

霍勇对八点健闻强调了急性心梗死亡率仍存在的地域差异。在大城市呼叫 120,救护车可能几分钟就能到达,从二三线城市往下,这个速度会越来越慢,农村地区更不用说。

“我们的救治体系还不够完善。”霍勇表示,这些年,病人从发病到得到救治的时间,在大城市是明显缩短的,但在全国的平均时间并没缩短。因此下一步,提升县域医院的救治能力尤为重要。

不过对于未来,霍勇还是表现出了乐观。他介绍,现在针对基层医院的“胸痛救治单元”项目已经开展,全国大概有近5000家县医院,目前胸痛中心和救治单元的建设,已经涉及到了将近3000家。“我们也在不断推动县医院技术提升,比如说介入,我们专门有针对县医院的介入课程培训班。”

降低心梗死亡率,从政策层面还能做什么?

霍勇建议从国家层面,尤其从“健康中国”战略层面上,对心肌梗死这类致死性高、上升速度快的疾病,专门出台措施。“增大医疗体系的相关投入,增加对县域医院的支持,并进一步推进公众教育,是降低急性心梗发病率和死亡率的关键点。”

此外他提出,实行药品和耗材集采后,救治相关疾病的费用降低,希望把降价腾出来的医疗支付空间,往(心梗)这类需要急救的疾病倾斜。

*参考资料:《中国心血管健康与疾病报告 2019 概要》

方澍晨丨撰稿