云南公布香格里拉古城火灾报告 建议行政处分县长等10人

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

1.直接原因

经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。

2.间接原因

（1）消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是：独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。

（2）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。

（3）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。

（4）“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。

（5）建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。

（6）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询，支队防火处康志红答复：“没有特别需要修改的地方，公共消防设施是不归我们管，不属于我们审批范围”。之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。

（7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起因使用取暖器不当，引发的责任事故。

（三）责任认定

1.独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，2014年1月11日1时10分许，在卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾，唐英对事故发生负有直接责任。

2.独克宗古城管委会作为“独克宗古城消防系统改造工程”的建设单位，未向相关部门申报备案，并在已经知道该工程消火栓存在冰冻问题后，自行组织消火栓防冻改造，反而增大了消火栓腔体冻结的几率，并未解决低温防冻问题。在此情况下，未及时上报相关监管部门，致使多数消火栓一年多带缺陷运行，对火灾发生后消火栓不能正常出水，导致火势难以有效控制负有直接管理责任。

3.“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工、监理等参建单位，均存在执行国家相关标准规范不到位，具体工作人员违法违规的问题。

4.迪庆州公安消防支队、香格里拉县消防大队对“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工指导检查督促不力，未督促指导建设单位履行建设工程消防设计、验收备案及抽查、检查职责。对该工程在建设中存在的问题负有监管不到位责任。

5.香格里拉县质监站对“独克宗古城消防系统改造工程”施工跟踪监管不到位，对消防设施施工中存在的重大缺陷不能及时发现和有效监管。

6.香格里拉县供排水有限责任公司对市政消防供水重大事项负有责任。事故当日值班值守人员失职，不能及时加压古城市政消火栓补充供水。

7.迪庆州人民政府、香格里拉县人民政府对独克宗古城消防安全履职不够，对消防重大安全问题重视不够，未组织专项检查和及时研究解决存在问题。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

唐英，女，汉族，上海市徐汇区人。2014年1月11日1时10分许，在其负责经营的独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾。唐英涉嫌失火罪，现已移送司法机关。

（二）建议公安机关立案侦查人员

1.昆明市五华区勘测设计院在“独克宗古城消防系统改造工程”项目设计中，未进行消火栓具体防冻措施设计，违反《建筑设计防火规范》第8.2.8.6条规定，未进行严格把关，致使该存在重大设计漏项的设计方案得以提供给建设方组织实施。该院相关人员涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查，追究责任。

2.迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司，在组织“独克宗古城消防系统改造工程”，未严格按照设计标准落实管线埋深，部分消火栓管顶覆土深度未达到设计要求，起火点邻近6座消火栓5座管顶覆土深度不符合设计要求，火灾事故后同一时段测试消火栓仍然冻结不出水。该公司相关人员涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查，追究责任。

（三）建议给予行政处分的人员

1.潘金生，男，藏族，中共党员，古城管委会副主任（副科级）。作为分管“独克宗古城消防系统改造工程”的直接领导，主管工程建设并担任项目负责人，对消火栓低温防冻缺陷未采取有效措施协调参建单位消除缺陷，2013年11月虽专题上报县政府解决100个消火栓防冻问题，但组织施工中所采用的技术措施不能有效消除缺陷，反而在改造后因堵塞消火栓泄水孔导致余水在低温状态下冻结。对“1.11”火灾事故消火栓不能及时供水问题应负直接领导责任，建议给予行政撤职处分、同时建议给予党内严重警告处分。

2.王华军，男，汉族，古城管委会消防科负责人。承担组织古城专职消防队日常值班巡逻和专项消防设施维护管理，“1.11”火灾事故发生当日专职消防队值班巡逻不到位，对组织扑灭初期火灾未尽职责；对消火栓冬季冻结影响出水未及时检查和上报。对该起事故负有直接管理责任，建议给予行政记大过处分。

3.杨志，男，白族，香格里拉县质监站站长、工程师。对“独克宗古城消防系统改造工程”跟踪监管不到位，应负具体监管责任。建议给予行政记大过处分。

4.康志红，男，汉族，迪庆州公安消防支队防火监督处处长（2011年9月前任迪庆支队防火监督处参谋），作为具体负责消防监管工作的部门领导，对独克宗古城消防系统改造工程、对香格里拉县公安消防大队的消防监督工作指导不力，建议由省公安消防总队对其作出行政记大过处分。

5.李继华，男，傈僳族，迪庆州公安局副局长（2009年11月至2013年10月任迪庆州公安局副局长，香格里拉县人民政府副县长兼县公安局长），在任期间，分管该县消防安全工作，对“独克宗古城消防系统改造工程”建设中，督促有关部门监管指导不到位，负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

6.金永生，男，藏族，香格里拉县供排水有限责任公司总经理。在涉及消防重大事件联动预案中负有供水保障职责，事故当日值班值守人员失职，不能及时提供应急保障措施进行补救，负有领导责任，建议给予行政记过处分。

7.肖徐，男，藏族，香格里拉县人民政府县长。香格里拉县人民政府安全生产第一责任人，对独克宗古城“1·11”火灾事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

8.张卫华，男，藏族，古城管委会主任（副处级）。作为独克宗古城安全生产第一责任人，对“独克宗古城消防系统改造工程”出现的消火栓低温防冻缺陷未及时研究和上报相关部门采取补救措施消除缺陷，对“1.11”火灾事故消火栓不能及时供水问题应负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9.万天奎，男，汉族，迪庆州公安消防支队副支队长（2013年8月前任香格里拉县公安消防大队大队长），在任香格里拉县公安消防大队大队长期间主管大队防火业务工作，对独克宗古城消防系统改造工程未进行消防工程设计备案的违法行为未依法进行检查和督促整改，负有直接领导责任，建议由省公安消防总队对其作出行政警告处分。

10.陈天昌，男，汉族，迪庆州公安消防支队支队长（2012年9月后任迪庆支队支队长），未履行领导职责督促支队相关部门和人员依法对独克宗古城消防系统改造工程存在的隐患进行检查，且对消防总队领导前期检查调研迪庆州消防工作时提出的工作要求落实不力，针对独克宗古城存在的消防问题督促不力，建议由省公安消防总队对其作出免职处理。

对以上涉及国家机关工作人员，涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法立案侦查。

（四）建议写出检查的相关单位

1.建议香格里拉县人民政府向迪庆州人民政府写出深刻检查。

2.建议迪庆州人民政府向省人民政府写出深刻检查，并抄报省监察厅、省安全监管局。

（五）建议实施行政处罚的相关单位

建议由建设行政主管部门对昆明市五华区勘测设计院、迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司和昆明中厚建设监理有限公司根据有关法律法规作出规定上限的经济处罚，处罚情况抄报省安全监管局。

五、事故防范和整改措施建议

（一）明确职责，加强古城监督管理。州、县政府要按照“管行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商户）主体责任，制定古城用火、用电、用油、用气管理措施，定期开展消防安全评估和自检自查，提高消防安全自我管理水平。

（二）强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。香格里拉县人民政府应将古城公共消防基础设施建设纳入城市消防规划内容一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合规定要求的市政消火栓进行改造，确保完好。同时加强古城专兼职消防力量建设，在人员招聘、培训、应急处置、管理体制上进一步理顺，配备小型、轻便、高效、灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝对接，全面提升古城火灾防控综合能力。

（三）迪庆州、香格里拉县人民政府负责，由“独克宗古城消防系统改造工程”项目主管部门牵头组织、相关部门和单位参加，对该建设项目进行专题研究，针对该项目重大缺陷和其他存在问题研究解决办法，及时组织消除隐患，推进项目尽早按照标准规范补充完善，经合法验收后投入使用。并督促独克宗古城管委会立即采取其他有效措施，解决独克宗古城在低温冰冻条件下其他供水方式的有效措施，做好应急处置工作。

（四）强化火灾隐患整治力度。迪庆州和香格里拉县人民政府应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建档并加强督促整改，严格执行“五落实”隐患整改责任制度，落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、人员密集场所等消防专项治理工作，切实消除火灾隐患，维护本地区的火灾形势稳定，严防再次发生类似火灾。

（五）公安消防部门要指导、督促基层消防队伍(部门)建立健全内部管理制度，进一步规范建设工程消防设计备案工作。

（六）加强消防宣传教育培训，提高公众消防安全意识。要采取发布公益广告、张贴宣传画、发送警示短信、发放宣传资料等形式，广泛开展消防安全知识宣传教育，提高公众的消防安全知识，提升火灾防范意识。

省政府迪庆州香格里拉县独克宗古城

“1·11”火灾事故调查组

2014年5月13日