新措施相比原来的医保方案，更能抑制参保人自身的扩大医疗费用支出的冲动，但是，由于医疗保险支付机制并未改变，医疗服务提供方的道德风险依旧无法通过机制设计得到解决。
“只有在想象的世界中，我们才能达成所有的心愿”
老资格的卫生经济学家V.R.Fuchs在他论述美国医疗保障体系问题的专著《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书的开头，引用了上面出自Walter Lippmann《公共哲学》中的这句话。
其实，Fuchs之所以要引述Lippmann的话，是要提醒他的读者，美国，乃至任何一个国家的医疗保障体系所面临的根本问题是一个社会选择问题，即“人们想要一个什么样的医疗保障制度，以及最终人们能得到一个什么样的医疗保障制度”。
现在，当中国社会亿万公众翘首以待的新医改方案几近出炉之时，人们最终得到了一个什么样的医疗保障制度？号称“全民医保”的新方案，会不会是那个“达成所有心愿的想象”？
将在今年出台的《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》（下称《试点方案》）似乎给“全民医保”目标的实现带来了希望。《试点方案》中取消个人账户，设立转诊制度以及国家、地方和个人三方筹资体系，堪称未来医保政策的亮点。尤其是政策设计者终于将政策重点从略带平均主义色彩的广覆盖，转向医疗保险体系的持续存续性和抑制医疗过程中医患双方的道德风险上，可算是中国社会政策史上的重大进步。
保险支付仍是死穴
从目前媒体透露出的名为《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》（下称《试点方案》）来看，覆盖全国13亿人口的“全民医保”是其着力强调的最显著特征。
不过，即便这份《试点方案》真的如其所愿，能够最终实现覆盖“全民”的目标，也并不能由此认为“全民医保”的美好愿望变成了现实。因为从现在已知的《试点方案》内容来看，新方案虽然在扭转原先医保体系中医疗资源配置不公平等问题上作出了重大的改进，但在消除医疗过程中的信息不对称，保险体系持续运转以及避免公共医疗支出的“财政黑洞”等方面，几乎毫无改变。
众所周知，中国从实施医疗保障政策伊始，医保政策中的医疗保险制度便始终是一个难以为继的残缺版本。现行的城镇职工基本医疗保险制度，不仅强制保费数额低，同时缺乏对企业的强制参保条款，而且采用由患者先行支付医药费用，再由保险按已经发生的医疗方案报销的保险支付方式，完全放弃了医疗保险做为医疗过程的第三方，抑制因医疗服务提供方的“道德风险”而导致医疗费用过高的功能。
如果不能实现“病人先看病，保险后支付”的医保模式，那么医疗过程中的双向信息不对称状况就无法得到扭转，医患之间也就无法建立起稳定的信任关系。在医生提供医疗服务的价格受到卫生行政权力价格管制的情况下，通过夸大患者的病情，增加患者检查的项目，并开列更为昂贵的药品来获得额外收入，自然成为医生的理性选择。
另一方面，患者也退而求其次地选择更多的检查和昂贵的药品，来减少因为治疗过程的信息不对称而造成的伤害。最后，医药厂家也乐于生产价格更高的药品，满足患者的“疗效幻觉”。于是，一个医疗过程的恶性循环反而成为医生、患者和药品生产者三方的理性选择结果。
新的《试点方案》增加了首诊制和转诊制度，即城镇居民看病首诊必须在限定的定点社区卫生服务机构，经过社区医疗机构诊断后，才能转诊到大医院。同时取消了城镇职工医疗保险体系中的“医保个人账户”制度。应该说，这两项措施相比原来的医保方案，更能抑制参保人自身的扩大医疗费用支出的冲动，并且能够进一步加强医疗保险资金的强制筹资功能，增强其社会保险的性质，不谛是一项重大的政策进步。
但是，由于医疗保险支付机制并未见改变，医疗服务提供方的道德风险依旧无法通过机制设计得到解决，可以预见，由医疗服务提供方带来的诱导性需求，依然会拉高医疗费用的总体支出。这样，《试点方案》给出的“国家补助一点、地方安排一点、个人掏一点”的筹资规划，仍会填不满医疗费用带来的财政黑洞。
更进一步看，未来的医疗保障筹资方案无论是采用类似德国式的社会保险模式，还是类似英国国民健康保险式的财政支付模式，如果不能采取“病人先看病，保险后支付”，则医生通过与医疗费用支付方进行集体谈判提高医疗服务费用的企望就不可能实现，医疗服务的价格无法提高，既有的通过多让病人做检查和开高价药以换取其他收入的医疗腐败行为，仍将是医生和医疗机构最主要的激励因素。当医生无法通过医疗服务获取其主要收入的时候，高覆盖、低缴费、被动报销支付的“全民医保”只能促使医生降低治疗质量，以节省时间看更多的病人，从而获得相对多的收入。
如此一看，《试点方案》提出的“全民医保”目标，尚缺乏完善的制度支撑。
社会信任是医保体系存续的基础
在绝大部分以医疗保险为运行核心的医疗保障系统中，往往会出现所谓“双重医疗模式”。而“双重医疗模式”也分化为两种形式，第一种形式是强制性的医疗保险可以使一个社会的绝大多数成员得到数量和质量上均较为一般的服务，而要获得数量和质量上更多更好的服务，则由自愿性的商业健康保险充当；第二种形式恰好相反，尽管缺乏强制性的医疗保险，但是只要参加了医疗保险的人，就可以享受到数量和质量上更好的服务。
换一种说法，第一种形式的“双重医疗模式”通过强制性医疗保险，囊括了社会中的绝大部分成员，从而顾及到了医疗保障体系作为一项社会政策所必须提供的广泛的“医疗享有权”；第二种形式则会令这个社会中经济上的强势群体在享受医疗等健康权利的时候更为强势，而其中的弱势群体，却更为弱势，甚至被彻底忽视。
中国现行的医疗保障体系，更接近于第二种形式的“双重医疗模式”，无论是城镇职工基本医疗保险还是农村合作医疗保险，都缺乏足够的强制性。以正式的就业关系为纽带的医疗保险缴纳制度，从一开始就注定不能满足经济和社会转型过程中的社会医疗总体需要。大量处于临时工、家庭作坊和实际失业状态的人群根本无法加入医疗保险。而恰恰是这类在经济上处于贫困状态的人群，最需要通过社会保险性质的医疗保险来化解其所面对的健康风险。
新的《试点方案》显然考虑到了以往城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险未能覆盖到的上述人群。但是，以“未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员”为对象人群的方案，还是缺乏通过强制缴纳达到全面覆盖的设计。而且，《试点方案》在保险融资方式、统筹模式、缴费金额和报销比例等诸多方面，与现行的城镇职工基本医疗保险以及农村合作医疗保险均有所不同，三套方案各成体系，未能形成一个统一的社会医疗保障体系框架，也造成被纳入到不同参保体系的人群在享受医疗权上的制度不公平。
显著的制度不公平只可能让人们丧失参保热情，这在技术上将削弱医疗保险持续存在的能力，而从社会层面上看，一个不能发展起发达社会保险的社会，注定将是一个社会成员之间缺乏信任的社会。因此，将医疗保险体系存续视为社会信任的基础毫不为过。
至此，中国医改的核心问题，已经从早期因缺乏明确的社会政策目标而出现的扭曲医疗市场化，转变成如何跳出社会工程的简单思维，从重新构建医疗过程中的社会信任这一长期目标出发，改革医疗保险制度，令其成为医疗保障体系健康运转的基础。
若是不愿新的《试点方案》以及覆盖全民的医疗保障演变成“全民低保”甚至“全民无保”，也为了可以预见的医疗费用继续高涨不至于吞噬国家财政的根基，更为了不让人人平等的享有医疗权的愿望不变成Lippmann笔下的“想象”，全民医保就不能仅仅为“全民覆盖”的初步目标所迷惑。真正的全民医保之路尚任重道远。来源：《凤凰周刊》 | 
