文/特约撰稿员 陈林

医疗服务并非公共品

最近，国务院发展研究中心的一份报告称，中国医疗卫生体制改革基本不成功，医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下。这个观察似乎符合很多人的直觉，响应者众，在媒体和网络上多有“义愤填膺”的声援。笔者却认为，这份报告开出的药方有些头痛医脚，本末倒置。

该报告的主笔人葛延风先生接受《中国青年报》采访时说：“与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。”但是，经济学上的公共品，是按照“非竞争性”与“非排他性”严格定义的。所谓“非竞争性”，是指一旦产品或劳务被生产或提供出来，在边际意义上增加消费所带来的成本为零，例如国防。“非排他性”，则指一旦公共品被提供出来，便难以排除任何其他人消费这一产品。因此，医疗服务并不是“公共品”，甚至连“准公共品”也算不上。医院每增加一个患者，患者每增加一个疗程，都会带来相应的成本。医生的时间、医院的空间更是有限的，张三的病床不能同时被李四占用。

公共品意味着按照边际成本定价的一般市场规则在此失效。公共品消费上的“搭便车”造成其市场供给必然不足，因此需要政府来提供，同时通过强制税收来补偿公共品的成本。但是，政府“提供”公共品，未必要由政府自行“生产”。号称“世界民营化大师”的美国学者萨瓦斯指出：“服务的生产者直接组织生产，或者直接向消费者提供服务”，而“服务安排者（亦称服务提供者）指派生产者给消费者，指派消费者给生产者，或选择服务的生产者。”例如政府有责任提供国防安全，但具体国防物资的生产却可以交给私营公司去做，这在欧美国家屡见不鲜。公共品的“提供”和“生产”相互区分的理论极为重要，“它是整个民营化概念的核心，是政府角色界定的基础”。
　　
警惕垄断与民粹的合流

其实，在今年相继举行的有关会议上，医疗体制改革，特别是民办医院和非营利医院的定位问题，已一再引发热烈讨论。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的“市场化”，又以反对市场化为由反对其所理解的“产权改革”或非国有化。既反对市场化，又反对非国有化的结果，是继续维持“国有”医院的特殊垄断地位，更为财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。
笔者曾指出中国寡头化与民粹化的双重危险，而在医改问题上，弱势阶层缺医少药的局面以及由此造成的社会不满，恰恰又形成了寡头垄断利益与大众民粹情绪在现阶段的奇异合流，足以使任何积极的改革胎死腹中。这是尤其需要警惕的。

医疗卫生体制改革事关经济社会发展全局，不能单纯孤立地从行业本位的观点出发，需要政府综合部门的强力介入以及公众的广泛参与。但是普遍存在的民粹情绪虽然事出有因，却于事无补，甚至会适得其反。这就要求在基础的概念上认真加以澄清。
　　
市场化不等于暴利化

暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断的结果。这几乎是一条屡试不爽的铁律：不同地区和行业的改革经验反复证明，越是市场化的领域，越能够适应社会需求，也越是在长期上趋于社会平均利润。对照医疗体制改革一波三折的现实，可想而知我们真正需要反对的是什么。

市场本身的存在就是最大的社会福利。只要市场充分开放竞争，营利性医院的价格并不会超出合理水平。如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的“成本”也必将失去控制。既然饮食行业乃至药品行业几乎都是营利性企业为主，医疗行业出现一些营利性企业也不足为惧。当然，医疗服务的质量技术监督需要加强，这一点对于营利性医院抑或非营利医院、国有医院抑或民办医院都是不可偏废的。

当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。过去我们的“吃粮难”、“买菜难”种种，不是都通过市场化迎刃而解了吗？人民缺医少药绝不能成为医疗垄断的理由，经济的理论与实践一再证明，恰恰是垄断导致短缺，而短缺又不断为强化垄断提供口实，造成恶性循环。

非国有化不等于私有化

国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。私立医院之于“出资人”不存在所有权（Ownership）问题，而莫如说是一种捐助（Sponsorship）和信托（Trusteeship）关系。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。

美国学者汉斯曼曾以“合约失灵”解释非营利组织特别是非营利医院产生的原因。如果生产者与消费者，特别如医院与患者之间存在“信息不对称”，非营利组织因为具有不分配盈余的特性，相对比较容易受到信赖。

上述“合约失灵”只是一种理论上的解释，现实中西方民间医院多以非营利医院为主，则是漫长的社会历史过程加以选择的结果，足可相互印证。但在市场准入上，也不必排斥营利性医院。非营利性医院与营利性医院完全可以各行其道，共同接受市场、社会和历史的考验。

在中国大陆，医疗领域是计划经济的最后堡垒之一。纵使是国立医院，也不能等同于国有企业。不能简单套用国有企业的改革思路来改革“国有”医院，采取“一卖了之”的私有化产权改革更是一个误区。但不能因此走向另一个极端，回避国有医院存量资产的优化重组。

非国有化的同时，也要注重非营利化，特别是建立健全有效的非营利医院法人治理，对于规范的非营利医院落实税收优惠措施。

非营利化与非国有化并不矛盾

西方一些学者指出，“非营利化”也许是现代社会摆脱福利主义官僚机构错误管理的方法。有学校、医院、教堂与慈善机构等活跃的私人非营利组织的国家，才可能发展出超越家庭的强大私人经济机构。倡导以“社会投资型国家”取代传统福利国家。

非营利医院并不一定要由政府来办。对于非营利医院的优惠政策与监管措施都要到位。必须警惕商业化陷阱，但主要是防止行政性垄断，建立健全非营利组织法人治理乃是必由之路。事实上，由于欠缺有效的治理结构，“国有”医院也未必能够保证其公益性。

好比是，要解决人民群众的吃饭问题，并不等于政府兴办“人民公社大食堂”。饿死人的年代恰恰是大食堂的年代。虽然吃饭、就医都是人命关天的事情，但除非战争或严重自然灾害等紧急状态下，人们只要有足够的钱，就并不会缺医少药。至于钱从哪里来？除了个人积累、社会保障之外，通过重组盘活资产存量，以变现收入补充经费流量，也是一种便捷可行的路径。因此，非营利化与非国有化并不矛盾。

而在政府投入总量有限的条件下，应适当减少高端供给，大力增加低端供给，政府的重点在于保证全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务。医疗高端市场可以让位于民办医院包括营利性医院。

非营利化与市场化也无矛盾

非营利组织仍然可以而且必须面对市场选择。非营利化是从主体内部构造的角度来说的，市场化是从主体外部关系的角度来说的。诸如医院与药品、器械供应商的关系当是毫无疑问的市场关系。医院之于员工的关系可以通过劳动力市场加以配置，甚至医院之于院长的关系也可以通过职业经理人市场加以配置。非营利医院的员工包括医生、院长无需是志愿者，完全可以获取市场化的薪酬，甚至是高薪，这与医院本身的非营利性并不冲突。

非营利医院之于患者，不同档次的医疗服务，按质论价，这也是一种市场化。衣、食、住、行等各个领域，又何尝不是如此？如果严格按照市场法则，固然是有钱才能看得起病，花更多的钱才能享受更好的医疗服务。这似乎不近人情，但是，让穷人享受与富人同等的医疗服务并不现实。要把这个义务强加给医院，更是匪夷所思。

假如政府要扶助弱势群体，也应更多采取补贴个人的方式而不是补贴医院，更不一定要直接举办医院或者限制指定医院。这样才能增加患者的选择余地，促进医疗市场的有序竞争。患者至少要比政府更懂得医院的好坏，也更善于结合自身的经济条件选择医疗服务的菜单。

非国有化与市场化更无矛盾

非国有化与市场化之间并不存在矛盾，这更是显而易见的。市场是不同主体交易的场所。虽然具体的国有医院与各种供应商、患者之间可以是市场关系，国有医院彼此之间也可以是市场关系，但是国有医院的后台老板毕竟是同一个。卫生主管部门与国有医院之间特殊的“父子关系”，使得政府难以超然行使公共管理职责。一个国有主体充斥的市场，也是难以有效发挥市场功能的。

众所周知，中国改革自经济体制改革始。而关于经济改革的主线或切入路径，早在1980年代，国内就展开了激烈的争论。大致可归结为两种对立的观点，即企业改革论与市场改革论，分别主张产权先行和价格先行。双方在理论界和决策层各有代表，其力量对比因为形势的变化而互有消长变动不居。当然，企业改革论与市场改革论在二十多年间又各有发展，两者虽相持已久，在实践中却是相互交织，最后是殊途同归的。这一逻辑与历史相结合的过程别有深意，是非常值得医疗卫生体制改革加以借鉴的。

简言之，要市场经济，不要市场社会。或者说，拒绝市场社会，坚持市场经济。市场法则不能突破最基本的社会底线。要做到人人有医看，哪怕是没有付费能力。这就需要在政府的主导下建立转移支付的机制。极而言之，甚至可以把现在的那些“好医院”通通卖掉，拿钱补贴穷人。事实上今天的那些“国有”大医院，穷人是难以问津的。而医院被人买去，只要有市场，还会是医院，不管是改组为营利医院抑或非营利医院。国有医院存量资产重组变现后，穷人有了看病吃药的钱，反过来会更进一步发展这个市场。总之，对于市场社会倾向的矫正和补偿则尽可能不要扭曲市场经济本身的固有机制。