保证公益性是最基本的医疗目标，而且，在医保体制问题上，应该有效掌控政府和市场之间的比例关系。

19日，奥巴马在国会众议院就最终版本医改议案进行投票前作最后的宣传造势。20日，又在白宫对所有众议院民主党人特别是其中的摇摆派议员进行最后的动员和游说。此前，他已经两度推迟对印尼和澳大利亚的访问。倘若众议院最终放行，美国将进入全民医保时代。

美国医疗卫生事业尽管拥有技术先进、医生素质高和服务选择多样化等优势，但也有两大“顽疾”:一是效率低、浪费大；二是公平性较差、分配不合理。无论是医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例，美国均居世界之首。但衡量卫生事业产出的国民健康指标却未尽如人意。与此同时，美国有15％的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医保制度的发达国家。对此，美国往届总统不断有人试图进行改革，但时至今日，这两大问题仍未得到有效解决。

早在总统竞选期间，高喊“变革”口号的奥巴马就提出了全民医保计划，首先考虑的就是那些被排除在医保体制之外的美国人。这些人绝大多数是有工作的穷人，其中包括新移民和非全日制工人，他们的收入刚过贫困线，没有资格申请政府提供的社会医疗保险，也没能力购买私人医疗保险，很多人因为看病而变得一贫如洗。

无论在哪个国家，作为公共产品的医保体制理应惠及那些最需要的人——无力独自承担医疗费用的穷人。在奥巴马看来，全民医保应当是每一名美国人的权利。奥巴马的目标是:给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险。从全球趋势来看，保证公益性是最基本的医疗目标，而让弱势群体受惠将彰显医保体制的公平和正义，这是奥巴马医改给我们的第一点启示。

任何改革都会触动既得利益阶层，奥巴马推动的医改也不例外。美国不能实现全民医保的原因之一是保险费太高，而且，处于垄断地位的保险业巨头时常通过“霸王条款”侵犯消费者权益。按照奥巴马本人和一些民主党议员的设想，如果建立一个非营利的公共保险机构，通过与私营保险机构展开竞争，将能有效降低保险费，并使公众获得多样化购保选择。但这一设想必然触动保险行业利益，遭到保险公司及其游说集团的强烈抵制。与保险业利益紧密相连的医生协会由于担心医生收入受到影响，也对这一提议表示反对。

因此，奥巴马被迫作出让步，有关设立公共保险机构的构想在参议院的最终版本医改议案中消失了。但美国的大医疗保险商、大制药商在某种程度上已经成为了这场改革的“输家”。按照参议院议案的设想，将禁止医疗保险商以病人有先前病史为由拒绝出售保险，并禁止以病人性别或病史为由提高保险费。这一事件说明，在医保体制问题上，应该有效掌控政府和市场之间的比例关系。一旦让市场主导这一事关民生的领域，不仅会带来效率低、浪费大的后果，改革也将变得十分被动。这是奥巴马医改给我们的第二点启示。

从政治角度上看，医改法案如果能够顺利出台，无疑是奥巴马执政生涯中的一大亮点，但医改是一个逐步展开的过程，短期内还无法判定其成败。其实，无论是发达国家，还是发展中国家，医改都是一个棘手的问题，对于许多中国家庭来说，一场重病有时也可以耗尽全家的生活积蓄。好在我国在去年4月出台了新医改方案，目标是在2020年以前为全民提供基本医疗。关注目前的美国医改，或许能为我国的医改提供一些镜鉴和启发。（赵海建）