●2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”。

●美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。

●在某种意义上，美国这次医改是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。

美国的医保制度遭世人诟病

据新京报报道，近来美国的全民医疗保险制度改革问题引起热议，大有超越应对经济危机和反恐问题，成为美国政治的“重中之重”。

美国的医保制度遭世人诟病是不争的事实，一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保，一些不那么发达的国家，如俄罗斯、印度、巴西、智利以及社会主义国家古巴、朝鲜也都有全民免费医疗制度，尽管免费医疗的水平不一。作为世界最强的且最热衷讲人权的美国，至今却有4000多万人没有基本医疗，这实在有损美国的国际形象。

另一方面，美国目前人均医疗消费之高世界领先，医疗效率却要世界倒数。世界卫生组织的一份报告显示，在被统计的191个国家中，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。2002年，一位美国学者曾指出，古巴人很穷，人均收入约只有美国的1/20，但那里每个人都有基本的医疗保障，没有营养不良或无家可归的人，婴儿死亡率和预期寿命几乎同美国一样。

有研究表明，美国家庭因病致贫、企业因不堪医保费用而破产或亏损的比例相当高。2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。

受影响的不仅是美国的百姓与家庭。由于美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，近5年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国标志性大企业的问题则更为严重。有人指出，每辆通用汽车的价格中有高达1300美元是为其员工支付的医疗保险成本，这在世界所有品牌的汽车中位列第一。

一般美国人的医疗保险是同工作挂钩的，法律强制雇主为雇员购买。也就是说，有工作能纳税的人有医疗保险，而没工作或临时工作的人没有保险。奥巴马要为这4000多万没有纳税的65岁以下且处于贫困边缘的人提供医疗保险，钱从哪里来？联邦政府现在只为65岁以上的老年人和贫困线下的穷人提供医疗保险，新增的这部分医疗保险，显然要增添现有纳税人的负担。

奥巴马当然明白增税的危险性，他提出医改的大部分费用将来自对现有联邦医疗保险体系的节约挖潜。这意味着或被反医改者理解为，要削减现有的医保水平。因此遭到保险公司、制药商、医疗机构和老人协会的反对。

为什么改革这么一个有明显问题的医保体系在美国这么难？这里面有什么更深层次的背景？

美国人最怕征税和大政府

自1946年杜鲁门总统提出建立全民医保体系，其后的几位民主党总统如肯尼迪、约翰逊、克林顿都为此作出各种努力，但都没有成功。这次奥巴马发誓，宁可只做一届总统，也要完成这件事。任何改革都会引发既得利益者的反对，美国医改也不例外，但这些利益集团却打出捍卫美国传统价值或美国信条的旗号，这触动了美国人特殊的敏感神经。

与其他国家人民相比，美国人更怕什么呢？一是征税、二是大政府，因为这两个东西会侵犯个人财产权和自由。当年正是对英国征税的恐惧导致了殖民地革命，才有了美国。历届美国政府对征税向来谨慎，美国在经合组织各国中各类税收占GDP的比例为倒数第二低。大政府则象征着专制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也会压制市场经济的自由。

奥巴马医保方案的反对派就是利用了美国人的这两大恐惧。共和党反对的主要理由是:这会让政府接管医疗界，让美国走上“高税收、高福利”的道路，削弱美国的经济竞争力和个人奋发进取的动力。有学者指出，“美国有很多人很穷，没有医疗保险，但是他们就是对政府充满了怀疑，反对一切形式的国家化。”

有人听说奥巴马政府开通了一个电子邮箱，让人们将自己对医改的意见发送过去，就大发牢骚:这不是让老百姓向政府汇报思想吗？这样的社会如同乔治·奥威尔的政治讽刺小说《1984》中的情景，太可怕了！

个人主义与基督教福利观念长期并存

当然，在实际上，美国人的生活一刻也没离开政府，但美国人就是这么想象政府的。有学者甚至认为，美国人对政府的怀疑和警惕，怎么高估都不会过分。

但包括美国在内的整个西方福利救济观念受基督教影响很深，在基督教义中，慈善救济是一种宗教义务，在穷人得到物质救济的同时，富人的灵魂也得到拯救。

但这种基督教救济观念在近代以来，被个人主义福利观所补充。这种个人主义传统认为，无论从经济上还是道德上，一个人应该依靠自己而不是依靠别人。所谓“自助者天助之”。自助不仅是美国建国至新政以前制定救济政策的出发点，而且对新政以来至今的社会政策仍有很深的影响。

美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。

政治家、发明家富兰克林对后来美国福利观念的发展影响很大，他写的《富兰克林自传》和《穷查理历书》风靡西方乃至世界，更为美国新移民人手一册的人生指南。他坚信贫困是个人原因，强调贫困的社会原因不可避免地会加重对社会的依赖。对穷人做好事之道不在于使他们在贫困中过得舒服些，而是要引导他们依靠自身努力走出贫困。

说美国救济思想中有浓厚的个人主义色彩，绝不意味着美国人尤其是富人都是一毛不拔的“铁公鸡”。从钢铁大王卡内基到微软创始人比尔·盖茨这样的富翁中，有很多都是慈善事业的热心人，他们主张征收财产累进税。卡内基在其有世界影响的《论财富》一文中，留下“死时越有钱，越丢脸”的名言。因此，在美国福利观念中，个人主义与基督教福利观念长期并行，虽然在美国历史上大多数时期，前者明显占上风，后者只是新政以来至上世纪80年代才进入社会政策议程。

这两种传统有明显的党派色彩，可以大致认为，民主党往往是社会福利权利的倡议者，共和党则更信奉个人主义、市场力量和小政府。当前美国人对医疗改革的辩论中，这种党派分野也很清楚。

奥巴马医改得到多数普通美国人支持

20世纪初以来，一些美国政治家和学者将新政以来的大政府现象归结为福利制度的发展，认为弱势群体福利权利的扩张导致了政府权利的扩张，因为这些权利都是在政府的干预下取得的。如同反医改派利用美国信条一样，支持医改派也用权利平等做宣传，因为贫困和恐惧疾病的人都是不自由的。

尽管目前民主党人在两院中尚占多数，但一些民主党人对医改将增加财政赤字，以及能否提高医保效率也心存疑虑。一些人认为，现存医保的高花费、低效率与政策强制相关，再扩大政府在医保中的作用，后果难料。这使自罗斯福新政以来美国人对于公民福利权利的争论进一步升级。

用阶级观点分析，福利也可以被理解为对穷人遵守社会秩序的一种“策略性报酬”。因为在穷人饥寒交迫的时候，富人即使住进城堡也不会安全。在这个意义上，福利权代表着一种将公民中的弱势群体整合到主流社会中的政治努力。所以，即使最激烈的财产权利拥护者也会同意确保社会中每个人有基本的生活条件。

此次医改是一次社会资源的再分配，一些弱势群体将以医疗福利的形式得到更多的份额。一些民调显示:尽管因经济刺激措施和医改遭到反对，奥巴马的支持率近来有所下降，奥巴马的医改还是得到了多数普通美国人的支持。

在某种意义上，这也是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。尽管目前尚难言这场较量的最终结果如何，但无论结果怎样，奥巴马医改方案的提出本身就是美国福利观念的一次进步。(中国社科院世界历史所研究员 刘军)

奥巴马医改主要原则

一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。

二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。

三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。

四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。

五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。

六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。

七、改善患者安全，提高医疗服务质量。

———摘选自《新民晚报》