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分析指责任迟迟不能厘清致7-23动车事故报告难产

2011年09月27日 13:18
来源:财经《新世纪》 作者:谷永强 于宁

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【财新《新世纪》】(记者谷永强于宁)在民间舆论两次倒计时之后,9月21日18时31分,新华网上终于挂出了“国务院7·23甬温线特大铁路交通事故调查组通报调查进展情况”的新华社通稿。

这篇千字出头的新闻通稿中,只字未提谁应为“7·23”事故负责,也未给出事故调查报告发布的时间表,仅称“仍有许多技术、管理等方面的问题需要进一步深入分析和验证,事故调查报告的形成仍需要一段时间”,并再度承诺,“有关事故的调查进展和结果将及时向社会公布,自觉接受社会监督”。

这千余字,暂时缓和了人们对政府未依照既定时间表公布“7·23”事故调查报告而积聚的不满。7月23日晚发生在温州南郊的罕见火车追尾事故,共造成40人死亡,200余人受伤。事故引发公众对高铁安全的担忧,铁道部在事故发生后的救援处置,又引发了普遍的愤怒。而原定要在9月中旬出台的“7·23”事故调查报告至今迟迟不见踪影,使得报告出台时间再次成为微博上的讨论焦点。

有关调查报告出台时间的最早报道来自7月28日,即事故发生第五天。据中央人民广播电台记者现场报道,国务院温州动车追尾事故调查组在温州召开第一次全体会议,事故调查组副组长、国家安监总局副局长王德学表示,调查组要在9月15日形成书面调查报告。

直到9月15日24点,人们未能等到任何消息。第二天,有媒体援引国家安监总局新闻宣传处一名王姓工作人员的话说,王德学当时说的是“力争在9月中旬形成报告”,“9月15日的时间节点系媒体自行理解”。9月20日,即9月中旬的最后一天,国家安监总局有关人士接受财新《新世纪》电话采访时表示,目前针对这一事故原因的调查“仍在进行当中”,而何时对外公布调查报告,“没有既定时间表”。

至今,“7·23”事故已过去两个月,事故发生的过程及原因在媒体的还原下逐渐清晰,国务院调查组的调查报告为何依然如此难产?

电务反击

在一位不愿透露姓名的上海铁路局电务系统人士看来,除了信号设备生产商中国铁路通信信号集团公司(下称通号集团),事故责任的调查一开始就指向了电务部门。

事故发生翌日,铁道部即对外宣布,对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务的副局长何胜利予以免职,原铁道部总调度长安路生7月25日调任上海铁路局局长。

三天后,7月28日上午,安路生在国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组全体会议上称,“7·23”动车事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷,遭雷击发生故障后,导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。他同时指出,温州电务值班人员没有意识到可能的错误显示,未按有关规定进行故障处理,没能防止事故的发生。安路生的这一讲话显示,电务已被认定为除信号设备生产商通号集团外的又一事故责任人。

财新《新世纪》记者获悉,事故发生后,温州南站电务车间两名值班人员和上海局调度行车部门有关人员被带走接受调查。

温州南站电务车间是电务系统的最基层单位,其办公地点在温州南站附近的一个白色小楼内,电务人员值班室在一层的一个小房间内,列控设备等则放在二层的一个大房间,紧挨着车站行车室——温州南站值班员工作所在地。

7月28日下午财新《新世纪》记者到这里时,气氛已很紧张。一位不愿透露身份的员工当时即对安路生讲话表示不认可:“我们说电务110,出现故障我们怎么会不去呢?我们又看不到行车状况,你到温州南站的行车室一看就清楚了。我们没检修好他们为什么发车呢?”

一个月后,8月25日,国家安监总局总工程师、新闻发言人黄毅在接受媒体采访时再次突出了电务的责任:“从发生故障到列车追尾,责任部门没有采取防范措施,违规操作,并且上海铁路局全路调度图没有发现故障信号,屏幕没有显示故障。这说明信号系统有问题,没有显示,但温州南站电务值班人员未按有关规定及时汇报,未进行故障处理,没能有效防止事故发生。”

黄毅上述讲话被报道后,引起温州南站电务车间员工的激烈反弹。8月26日晚,温州南站电务车间全体员工通过铁路办公网络向全路所有电务段发表公开信,指责黄毅的讲话“与事实不符,混淆职责,有失公正”。

公开信称,事发当时,电务值班人员正根据车务登记的两个轨道电路区段进行故障处理,黄毅所称的电务值班人员“未进行故障处理”与事实不符;针对黄毅所称“未按有关规定及时汇报”,公开信援引了铁道部颁发的《铁路技术管理规程》规定:车站值班员应注意列车在车站的到发及区间内的运行情况,正确及时地处理问题,防止列车运行事故,发现设备故障后应在运统-46上登记,向行车调度汇报,并及时通知电务、工务等相关部门处理,电务值班人员应在接到车站的故障通知后,按照故障处理流程尽快修复设备。信中反问称:“不知未按有关规定及时汇报是指电务值班人员未向哪个部门及时汇报?”在温州电务车间员工看来,黄的说法是“混淆职责”。

此外,公开信称,黄毅所说的“当时上海铁路局全路调控图也没发现故障信号,屏幕没有显示故障”有失公正。温州南站电务车间员工在信中指出,CTC(调度集中系统)设备由上海行车调度所的中心设备和各个车站的分机共同组成,当天的情况是车站和调度所的监控屏幕上都出现了前车D3115次丢车(即调度系统无法确定列车位置)的显示,但该系统没有丢车报警功能,“车站值班员当时已经发现了丢车情况,并向行车调度作了汇报”。

这些员工称,正常的故障处理被说成“未按有关规定及时汇报,未进行故障处理,没能有效防止事故的发生”,“一下子把我们打进了冰窟窿——凉透了!不知道他的发言是个人讲话还是代表安监总局发布调查进程!”

在他们看来,“国家安监总局发言人的讲话好像把全部责任都推到电务这边了,调度人员已经逃之夭夭。”

调度责任

伴随温州南站电务车间的公开信,上海铁路局电务系统也提交了一份《关于甬温线特大事故存在问题的分析》(下称《分析》),对“7·23”温州动车追尾事故过程进行了还原,其中提及的时间及细节取自微机监测和微机联锁的维修机。

《分析》称,7月23日19时30分,温州南站信号设备遭遇雷击出现红光带故障;19时39分,电务值班人员接到车站值班员故障通知,一分钟后电务值班人员赶到车站行车室,在确认设备故障属实后,开始着手处理。

事后发现,当日温州南站列控设备采集驱动单元的电源板因雷击造成“区间轨道电路采集”保险丝熔断,随即列控设备对区间轨道电路信息停止实时采集,并维持原有的采集数据,由于列控中心软件设计逻辑错误,导致“故障安全导向”的设计原则失效,最终向后面的D301次列车发送了错误的区间信息,从而造成追尾事故。

《分析》承认,当日电务值班人员也有过错,主要是登记不规范。按照《上海铁路局行车簿册填记标准》规定,电务部门在日常运营记录上登记设备故障时应直接注明“现停用某设备处理故障”,但当日电务值班人员登记的是“接车站值班员⋯⋯情况属实”。但《分析》称,电务人员设备故障登记不规范,并非未能预防此次事故的主要原因,“即使电务值班人员按照规定登记了现停用某设备处理故障,行车人员仍然可以放行列车⋯⋯7月23日甬温线宁波东至奉化区间出现红光带故障,在电务人员登记停用区间通过信号机的情况下,调度行车人员仍然按照正常行车组织先后放行D3111、D3211等5次列车进入故障区间”。因此上海铁路局电务系统认为,事故当天即使温州南站电务值班人员按规定规范登记故障,也不能避免D3115次列车进入故障区间。

《分析》认为,事发当日,上海调度和温州南站车站值班人员违反了多项《铁路技术管理规程》中关于调度行车的规定。根据《铁路技术管理规程》第246条,“在基本闭塞设备发生故障时,应停止使用自动闭塞,改为电话闭塞(简称停基改电)”,列车应根据调度员命令采用电话闭塞法行车;该规程第256条中规定,采用电话闭塞时,车站值班员组织向同一方向连续发车,在收到前次列车已通过区间、到达前方车站的电话记录后,方可为后续列车填发行车许可。但当日温州南站车站值班员在19时30分设备出现故障后,“因怕麻烦,为避免非正常列车接发列车作业,未能按照规定采用停基改电”。

《铁路技术管理规程》第292条还规定,“列车在区间被迫停车之后,车站值班员接到司机通知,应将区间内列车运行情况通知司机,并立即使用列车无线调度通信设备转告区间内有关列车;在停车原因消除前不得再放行追踪、续行列车”。而20时22分,D3115次列车从永嘉站出发后,曾在标号为5829G的地点短暂停车并报告调度,温州站值班人员没有按照管理规程规定采取措施,违章放行D301次列车,三分钟后即20时25分,D301次列车从永嘉站驶出,开往温州南站。

除《铁路技术管理规程》外,上海铁路局《车务系统行车事故应急预案及非正常情况下行车处置办法》也对“轨道电路发生故障”时的行车组织做出规定,“设备发生异常必须按规定登记《行车设备检查登记簿》,并按规定经工务、电务人员检查签认或口头(电话)通知同意使用后,车站方可按规定办理行车事项”。但《分析》称,事故发生前,铁路工务、电务值班人员对轨道电路故障、检查、处理情况一直未销记(工务是在20时30分时在《行车设备检查登记簿》上进行了销记),行车人员于20时30分工务人员销记之前,分别在永嘉至温州南区间连续放行D3115次和D301次列车,导致同一区间进入两趟列车,最终酿就惨剧。

回顾事故发生的经过,一位接近事故调查组的人士认为,当日上海调度、车站值班人员和司机之间的信息交流失误,是事故最终未能幸免的直接关键。

报告难产

温州南站电务车间全体员工对外公开信发表之后,在全路电务系统引起很大震动。据上述接近事故调查组的人士透露,“铁道部当晚连夜召开电视电话会议布置稳定事宜”。财新《新世纪》记者从上海铁路局电务系统一位人士处获悉,8月31日,上海局一位副局长前往温州进行“安全工作检查”,安抚温州南站电务员工的情绪。

时至今日,随着调查的深入,事故的技术原因其实已基本廓清——信号设备设计上的缺陷导致“故障安全导向”机制失灵;调度部门和车站值班人员的疏忽最终未能避免事故的发生。但铁道部事发之初的处置让其骑虎难下,“一开始就把上海铁路局负责电务、工务的副局长给免了,如果现在再回头来说调度部门应负主要责任,岂不是说原来的处理错了?”

据一位接近事故调查组的人士透露,技术层面的报告“其实应该说在8月30日就已经完成了”,但最终定责需要提报国务院定夺,“由于涉及的方面太多”,最终的调查报告迟迟未能敲定。

“让有关方面骑虎难下的不仅是调度和电务谁责任更大。”他说,“如果定性为技术原因为主,板子是打在前任铁道部长刘志军的身上,但影响的是跨越式发展的高铁,涉及的是政府决策失误,以及高铁走向国外的进程;反之如果定性为运营管理负主要责任,那么板子是打在铁道部现任领导身上。”

不过,对高铁而言,定责固然重要,更重要的是如何规范、改变和提高,如果板子“高高举起、轻轻落下”,或者看人下菜,谁能保证惨剧不再发生?来自调查组的最新信息称,调查方向又变了,两大方面的博弈还在继续。

[责任编辑:PN026] 标签:事故 报告 9月
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