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合作医疗的漏洞与缺陷

2013年11月20日 16:54
来源:凤凰网历史 作者:李德成

本文摘自:浙江大学2007年博士学位论文   作者:李德成  原标题:合作医疗与赤脚医生研究(1955—1983年)

合作医疗制度衰落的原因,除了政治因素的影响、社会结构的变化和经济体制的变革这些原因外,原初合作医疗在发展过程中所出现的管理漏洞和经验缺乏,也导致了合作医疗的瓦解。合作医疗兴起后就存在着天然的不足,如合作规模及其形式、基金如何收取和支付?如何合理确定减免的范围和比例?药品如何管理?合作医疗机构的经济力量和技术水平有限、合作医疗基金缺少计划和管理、基金使用不能充分贯彻民主原则等等,这些问题的存在,不仅造成了农村合作医疗组织在多数地区不很巩固,而且也是改革开放以后农村合作医疗不能适应新的环境的变化,出现解体的原因之一。

合作医疗虽然早在50年代中期就已经产生,但直到1966年仍然只是在一部分地区推行;毛泽东主席批示推广乐园公社经验后,发展势头又过猛;从上到下对这一制度都缺乏认真的研究,都没有形成一套成熟的经验和管理制度。1979年卫生部等有关部门虽然制定并下发了一个《农村合作医疗章程(试行草案)》,但由于不完全切合农村经济变化了的实情,没有起到真正规范的作用,从而使各地合作医疗发生许多混乱现象,为群众所不满。

合作医疗管理的漏洞和运行过程中出现的问题,在合作医疗成立初就有所显示,河南省正阳县在1958年就对当时举办合作医疗中存在的一些问题进行了揭示和整顿,其指出:合作医疗在举办过程中“主要有两个问题,一是社员有狭隘的个人观点和本位主义,不论什么病都要吃药打针,不论啥病都到医院去看。认为反正不是交了1.8元吗?因此门诊拥挤排队。也有指名要药和浪费现象。其次,医务人员有一种不正确的观点,为了争名誉,树立威信,显示手段,就不顾一切,不论轻重病都用贵重药品,甚至有贪污行为,因而造成一些不应有的损失和浪费,形成超支。上述两种问题是我县在试办和普及合作医疗中的主要问题。”‘当时的县乡党委和支部根据上述情况采取了一些具体措施,进行了整顿,取得了较好的效果。张自宽在1965年10月在麻城县区卫生院长会议上,也指出了当时合作医疗管理中的漏洞问题,“麻城县的合作医疗,虽已坚持了七年,但截止目前,仍然没有建立一套严格的管理规章,既缺乏管理,又缺乏监督。不论是经费管理、药品管理、病人的转诊管理及医疗费的报销等等,都比较乱,问题不少。”2并提议要尽快解决这些问题。但“文革”开始后举办的合作医疗,各地均把它作为政治任务,忽视了其中存在的问题,而且舆论宣传报道除了用阶级斗争的观点,批判阶级敌人的破坏和一些人的落后思想外,对合作医疗自身存在的问题基本忽视。还有,当时农村中有文化知识的人较少,更缺乏管理经验,对所出现的漏洞不能很好地弥补。山西灵石县一位当年的干部就说:“当时包括干部在内,村里没有几个人有文化,大家更没有管理卫生所的经验,什么都得摸索,很多事情都无法预见,只能在遇到问题时才想办法解决,而且往往这些问题解决得不好。无论是对人员、技术、药物的管理,还是对资金、设备的管理都比较困难、都不完善’。3朱玲在对安徽省凤阳县做个案研究的结果,也证明合作医疗制度因于其内在运行机制的缺陷,实际上在人民公社最稳定时期就难以为继,认为传统合作医疗制度的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。由于管理机构不健全,管理规章不严密,一直是制约合作医疗顺利实施的关键因素。粗放式的管理方式难以形成供、需、管三方有效的、可操作的相互制约机制。往往导致合作医疗资金的挤占挪用,村干部可利用职权获得其它农民所不能得到的特权:干部及其家属搞特殊化多拿药拿好药,过度消费;普通农民只能用较差的普通药。在按一定比例收缴医药费时干部及其亲属又往往带头欠费,造成了不良的影响,引起农民的不满。农民的这种不满情绪又往往会转移到对整个合作医疗制度的不满上,当他们认识到个人不能改变这种不公平状态时,他们唯一能做的就是“用脚投票”,不参加合作医疗。

合作医疗的缺陷和漏洞还表现在以下几个方面:第一、是财务制度不可持续,资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949一1982年的工作时提到:合作医疗资金筹集标准是“根据大队不同情况,最多每人一元,最少每人一个鸡蛋”。关于医药费支出则规定;“社员除交纳5分钱挂号费外,其它费用由合作医疗负担。”在以公社为单位举办合作医疗的情况下,“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担。”这种制度设计,显然对患者可能具有的“道德损害”(即过度消费医药服务的倾向)未加约束,这就为这一制度的继续运行留下了隐患。另一案例也颇能说明问题,安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说,1971年每人每年集资一元建立了合作医疗制度,大家都觉得医药费减免有好处,有了病就去看,结果每年都是财务收不抵支,可是谁也不愿意增加缴费,集体补贴了几年就支持不下去了,1976年大队的合作医疗就彻底垮台。袁新华在采访云南省南华县火星村的赤脚医生张从明时也说到这个问题,“吃药不开钱,有病他也要来瞧,没病他也要来瞧,这种根本搞不成。11月份开始分红,12月份钱收来,到3月份就把这些钱吃空了,剩下的是空荡荡的了。”’这些地区的农民把医疗保健上的互助合作变成了医药上的“大锅饭”,小农经济的平均主义思想膨胀,不论有病无病,大病小病,都要向保健站、卫生所索取与其所缴纳的“保健费”(合作医疗基金)相等甚至超过的药品,否则即认为自己吃了亏。而那些患了大病,真正需要群众和集体帮助的人则得不到应有的帮助。这样,就使合作医疗失去了其合作的真正意义。

第二,筹资渠道单一,资金的短缺,制约了其持续发展。众所周知,合作医疗制度要想持续发展下去,必须要有充足的资金来源。当时,合作医疗资金主要来自群众集资和集体公益金和公积金,集资金额有限,每人1一2.5元,最高也不会超过5元;集体的公益金和公积金也是不多,这可从下列统计数据中间接地反映出来:据统计,1978年,我国农村人民公社基本核算单位的集体提留为103亿元,其中公积金74.84亿元,公益金18.12亿元,平均每个生产大队有集体提留14927.54元,公益金2626.09元;人均集体提留12.82元,公益金2.26元。’而且这些集体提留和公益金还不是全部用于合作医疗。合作医疗主要采取生产大队举办为主,资金筹措的范围小、额度低、数量少,这就使合作医疗在很多地方难以长期维持。众多的赤脚医生都反映到,合作医疗难以维持与合作医疗资金不足和缺乏管理有关。云南的赤脚医生李达回忆说;“当时办合作医疗,群众交2元钱,吃出几十元钱;一个队才集资到3000元,一个社员到昆明看病花了5000元,在卫生室报销了2500元。这样合作医疗入不敷出,四年亏了四万多元,合作医疗就解体了。”2山西的赤脚医生则说到:“我们这里办合作医疗是:卫生所的净收入仅留5%作为卫生室发展,其余为合作医疗经费(约占30%),社员每人1.5元/年(约占20%),其余部分(50%)由大队公积金支付。但是具体执行起来时,小队不给付公积金,维持了3年,卫生室的药吃光了,社员摊款也无法归还。”3虽然当时提倡用中草药,搞“三土”、“四自’夕,也有很多赤脚医生经常用中草药为群众治病,但这也主要是对付小伤小病,遇到大病,还是要到医院治疗,必然会造成合作医疗资金难以支付的局面,造成资金的后继无援,使合作医疗难以维系和发展。

[责任编辑:郭良] 标签:漏洞 缺陷 合作医疗
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