疫苗接种者病死率降至0.2%，新冠将流感化？中国何时能完全开放？

文/张玉蛟 美国临床医学和生物学博士，资深执业医师、教授

核心提示：

1. 大规模接种疫苗虽扭转了局势，但2021年，新冠病毒已造成超2亿人感染、近500万人病逝，疫情远超去年。钟南山院士指出，中国起码80%甚至85%以上的人接种疫苗后，各国特别是大国的传染较低、接种疫苗的比例较高、死亡率下降后，中国才可以完全开放。

2.据美国CDC统计数据，2017-2018年美国严重流感时6.1万人病逝，日均334人死亡。据美国洛杉矶初步结果，目前完全接种疫苗者新冠病死率已降为0.2%左右，降至流感病死率的级别。

3.目前疫苗接种有3大问题。第一，既然疫苗有效，为何这么多的突破性感染？这是因为德尔塔病毒增殖率很快，并非真正的“免疫无效”。第二，为何疫苗加强针不用新的变异株疫苗？因为机体的免疫反应仍能应对。第三，为什么不支持所有人接种加强针？这是因为目前的疫苗都具备“有效”疫苗的3种功能，加之年轻健康人群免疫功能完好。

4. 令人欣慰的是，就在10月1日，口服抗病毒药物Molnupiravir数据显示其可降低住院或死亡率达50%。在有效疫苗和药物的支持下，新冠变成流感级病毒指日可待。2022年中上旬，达到总人口70%以上接种率的欧美国家或地区必将全面开放，世界格局也将由此改变。

大规模接种疫苗后的2021年，疫情为何远超去年？

自2020年3月11日WHO宣布COVID-19 全球大流行（Pandemic） 以来，人们一直希望这个 Pandemic（大流行） 能在一年内结束。然而，事与愿违，2021年的今天，超过2亿人被感染，近500万病逝；2021年的疫情，已经远超过2020年。无奈，人们只有把目光投向2022年，以及以后的岁月。

值得一提的是，2020年底多种有效疫苗在欧美、亚洲的研发和扩大接种，从战略上扭转了这一战局。 然而，围绕着严格社交隔离的“疫情清零”和社会开放的“与狼共舞”战术，学术界，尤其是民间，展开了激烈的争论。

▎ 截至10月6日，新疆已累积发现5例感染者，包括霍尔果斯2例无症状感染者和1例确诊病例（系一家三口），新疆生产建设兵团第四师可克达拉市62团2例无症状感染者

在与哈萨克斯坦接壤的新疆伊犁州管辖的港口城市霍尔果斯，据卫健委的命令每三天进行1次的定期核酸检测中，发现了2例无症状的病例后，目前在全市范围内已进行了3轮核酸检测。前2轮核酸检测发现了1例阳性病人。兵团62团紧邻霍尔果斯市。

▎ 据伊犁州防疫部门的指示，游客暂时不得离开该地区。这是一项预防措施，以防止潜在的病毒携带者将疾病传播到其他省市。另据报道，新疆多个机场的航班大面积被取消，截至10月4日，伊宁机场取消航班24架，航班取消率85.71%。陆路的火车与高速出行，也需要核酸检测，个别地方已停运。上千名游客被滞留在当地等待安置

站在学术和数据的基础上，我们首先不要急迫地将这些战术简单地归结为“成功”与“失败”，或者“好”与“坏”。因为我们首先要界定的是，什么是我们各个国家和地区分别能够达到的最好结果。这一方面，除了有效的疫苗，药物和社交隔离以外，必须结合各个地区的医疗条件、经济水平、文化和政治气候。

理论上，彻底消灭新冠，让它再也不能侵害人类，这是最理想的结局。然而，现实与理想总是有很大差距。在成百上千种感染人类的病毒中，我们只成功地消灭了天花病毒。目前，只有国际上少有的几个特许实验室保存了天花病毒，以备不时之需。人类“消灭”了天花病毒是基于这一病毒的三大特征：1. 强大的终身免疫能力；2. 病毒没有中间宿主；3. 病毒感染症状明显而且特异，容易辨别。而新冠病毒，并不具备以上的任何一点。而我们熟知的麻疹病毒、乙肝病毒、HIV病毒、流感病毒等，都没有被完全消灭，我们一直处于“与狼共舞”的博弈之中。

以传播途径、致病机制与COVID-19非常相似的流感病毒为例。自1918年全球大流行，在两年之内，造成1/3世界人口的感染，5000万到1亿人病逝，至今已经103年了。1945年，灭活流感疫苗在美国发明并开始广泛接种，人类开始在疫苗接种的情况下，“与狼共舞”了76年。但它已经不再是Pandemic（大流行）而是endemic（地区性流行病），已经不再会严重影响全人类的基本生活和工作。

▎ 10月3日，钟南山院士在接受媒体采访时说：“什么时候中国完全可以开放？绝大多数人打了疫苗——起码80%甚至85%以上。接种疫苗后，对疾病的预防特别是预防（病情）加重的能力（变强），也就是说，我们多数人就无感或者只是很轻的感觉，这是一个（标准）

第二个，中国不能长久这样下去，因为这是世界性的疾病，要中国和全世界共同努力来战胜它。 要各国、特别是大国的传染的情况都比较低，接种疫苗的比例比较高，死亡率也降低下来，这样才可以完全开放。钟南山估计，我们到2021年底（疫苗接种率）就在80%以上了，但接种疫苗后，一般来说不管国内国外，在半年以后预防效率会明显下降。所以我们在研发更多疫苗，以及（研究）怎么加强免疫来解决这个问题。

一天病死1500人，是新冠病毒流感化的阈值？国内对于新冠病毒死亡率的容忍度是多少？

现在的问题是，2022年，或者2022年之后，COVID-19会不会从全球流行病（pandemic）变成地区性流行病（endemic）？通俗一点说，就是COVID-19会不会变成大号流感？如果会，什么时候？什么条件？

我们不妨先回顾一下过去十年中的“大号流感”。美国CDC是统计数据做得较好的大国。它的相关数据对世界可以做一个很好的参考。2017-2018，美国发生了近十年最严重的流感，一年内6.1万人病逝。以流感季节为6个月计算，平均每日病死人数为334人。值得提醒的是，无论病人是其他疾病的终末期（比如癌症、心肺脑疾病），只要死亡前感染了病毒，那怕只是加快了其他疾病的恶化，都统计为流感死亡病例，这是美国CDC的惯例。

▎ 每年有多少美国人死于流感？美国流感历年死亡统计表

也就是说，如果美国平均每日COVID-19病死人数在335名左右或者以下，COVID-19在美国就变成流感类级别的传染病。 而对于流感，西方国家都每年接种流感疫苗，尤其是老年人和儿童。而对于医务人员，许多医院每年都强制接种。在我服务的MD Anderson癌症中心，没有按期接种的一线医务人员会被暂停行医。美国民众每年流感疫苗的接种率在50%左右。同时，勤洗手、生病在家隔离、高危人群戴口罩等，也是流感月份建议做的。

目前，美国7天的平均病死人数在1800人左右，COVID-19疫情依然严峻，但是已经出现了明显的拐点。 目前，美国总人口的疫苗接种率大约在65%左右。绝大多数重症和死亡患者，都是没有接种疫苗的人群，尤其是有基础疾病，或者高年龄患者。

以中国的人口计数，假设按照美国流感的病死人数来推论，中国流感病死人数在过去十年最严重的一年可能会病死27万（6.1X4.5），流行期平均每天病死1500人。这就是中国流感病死人数的上限阈值。

这也就是为什么新加坡以及部分欧美国家和地区在疫苗接种率超过70%后放开严格管制后，疫情反复、感染和死亡上升，但是当地民众仍然能够接受，只要能控制在大号流感的级别上。当然，这也是一个动态的过程，需要适时调整。

可以想象，大部分国人依然无法接受一天1500的COVID-19病死人数。 诚然，任何生命都是无价的。但是，许多人没有意识到的是，中国每年有1000多万人病逝，平均每天有3万人因各种原因病逝。这假设的1500名因流感病毒病逝的患者中，即使是不感染病毒，一些人也可能不久会因其它疾病而病逝，因为他们大多都是老弱病残的人群。而社会的正常运转，可以明显降低因其它病因（比如癌症、心脑肺疾病等）。

既然COVID-19很大可能会长久地与人共存，我们首先要问的问题是，它会不会产生新的变异而导致致病性越来越严重。 目前，德尔塔病毒变异的最严峻的挑战是传染性增加，被感染的基数增加了，所以死亡人数增加，并非病毒致病的严重程度增加了。这也符合病毒生存的需求。它只想扩大自己，并不想杀死它赖以生存的宿主。事实上，感染人类的所有病毒，还没有一个病毒在人类不断传播的过程中，致死率越来越高，包括原来让人闻风丧胆的艾滋HIV病毒。

而一个社会什么时候可以放弃严格的社交隔离和开放边境，则由以下因素决定：1. 疫苗的有效率和接种率；2. 治疗的药物和医疗可及性；3. 社会心理，经济发展和政治影响的承受能力。

全球新冠肺炎的粗病死率为2%左右，相对比SARS的病死率为9.6%，而季节性流感的病死率为0.1-0.3%左右。不同国家，新冠肺炎的病死率也不一样。但随着疫情进展和疫苗接种，病死率均逐渐降低。目前，COVID-19感染后病死的主要因素是老龄，加之严重的基础疾病，和未接种疫苗。而完全疫苗接种者COVID-19病死率则降低为0.2%左右（美国洛杉矶已初步形成结果），这已经是流感病死率的级别了。

▎ 截止10月1日，美国因新冠疫情死亡人数已突破70万人，约占全球500万死亡人数的14％。过去一周，全美平均一天有2000人死亡。而70万人相当于波士顿人口的规模

▎ 在华盛顿纪念碑下插上的每一面白旗都代表着因COVID-19而丧生的美国人。现在已超过了70万人

目前疫苗接种中的三大问题：疫苗后突破性感染为何增多？加强针为何不用新变异株疫苗？为什么不支持所有人接种加强针？

疫苗在今年早期的接种，有效地减缓了疫情。然而，因德尔塔变异病毒的流行，许多地区出现了疫情的恶化。近期，许多国家开始了疫苗加强针的接种。但是，许多民众仍有不少问题。

1. 既然疫苗有效，为何这么多的突破性感染？

德尔塔病毒的主要挑战是它增殖率很快，并非是真正的“免疫无效”。 当一个人接种了疫苗后，人体会产生针对病毒的抗体和T杀伤性细胞。同时，机体还会产生抗病毒的记忆细胞。在注射疫苗的6个月内，人体有强大的抗病毒抗体，因而能够有效地预防感染。但是当超过一定时间之后，抗体的浓度就逐渐下降。这个时候如果被感染，人体需要3到5天，刺激免疫记忆细胞以产生相应的抗体和激活T杀伤细胞。

然而，德尔塔病毒在3天以内已经能快速增殖，并传播给其他人。等免疫记忆细胞激活产生抗体之后，才能有效地阻止病毒的进一步增殖。这就是为什么，疫苗接种半年之后，能够有效地预防重症和死亡，但是减少传染的能力却下降了。这就产生了所谓的突破性感染。

2. 既然mRNA疫苗已经制成专门针对变异株的新疫苗，为何疫苗加强针不用新的变异株疫苗？

对于变异病毒，机体的免疫反应依然能够识别，并发动攻击， 因此，目前并不需要变异特异的疫苗进行加强针，只要打同样的第三针疫苗，就能产生类似的抗病毒效应。

3. 为什么美国CDC只建议老年人和有基础疾病的人接种加强针，而不支持所有人接种加强针？

老年人和有基础疾病的患者，他们的免疫功能，尤其是免疫记忆功能衰退，因此，他们必须在6个月之后接种加强针。 而对于年轻的健康人群，他们依然拥有优秀的免疫记忆，能抗拒病毒的进一步发展。因此不会造成重症，或者导致病死。因此，他们接种加强针的指征就没有那么强了。

医护人员，由于职业的高危， 以及他们可能面对的免疫缺陷患者，目前在美国也建议接种加強针。

可以看出，“有效”疫苗的功能和定义有3层：1. 减少感染；2. 减少重症；3. 减少死亡。而目前为止，COVID-19疫苗都具备以上3种功能，只是随着时间的延长，防止感染的能力有所下降。

▎ 北京2022年冬奥会疫情防控政策公布：不面向境外观众售票。运动员来华前14天完成全程疫苗接种者，入境后直接进入闭环管理；未接种或未完成全程接种的，入境后进行21天集中隔离观察

这里特别要指出的是，世界上没有一种疫苗或者药物是百分百有效，百分百无副作用。如果别人这么说，有两个可能：一个是真的不懂；另外一个就是要推销。

令人欣慰的是，2021年10月1日，默沙东与Ridgeback公司宣布口服抗病毒药物Molnupiravir治疗轻度至中度新冠肺炎患者的三期临床中期数据，Molnupiravir治疗 组的住院或死亡率为7.3%（28/385），对照组的住院或死亡率为14.1%（53/377）， Molnupiravir降低住院或死亡率50%，p值为0.0012。死亡率方面，治疗组没有死亡，对照组有8例死亡。

在有效疫苗和有效药物的支持下，新冠变成一个流感级的病毒指日可待。病毒会变异，人类前进的脚步也不会停止。

可以预见的是，随着欧美等发达国家和地区对老弱病残进行疫苗打强针的接种，以及今年11月即将开启的对5岁以上儿童的接种，达到总人口70%以上接种率的欧美等发达国家地方必将在2022年中上旬全面开放，世界格局由此改变。

COVID-19还会继续存在，但是我们已经不再惧怕。生活从来不完美，人类过去是、现在是、将来也会是与狼共舞。找到一个最适合自己国家和地区的抗疫战术，并适时调整，是传染病专业人士和政府决策者的义务和责任。