罗志华：警惕住院死亡率沦为数字游戏

日前，国家卫计委发布两份征求意见稿，对二级、三级综合医院服务能力提出明确标准，引起医学界强烈反响。医生们的“吐槽”集中在标准中对于住院患者死亡率的规定，认为这么做可能会导致医院不敢接收危重患者、收治无需入院的轻症患者。也有市民认为，定下客观标准或能使医院、医生更尽心尽力救治病人。（7月27日《广州日报》）

医生们的担心不无道理，设置二级医院0.4%、三级医院0.8%的住院死亡率上限，的确过于严格。国家统计局今年2月24日的公报显示，我国大陆人口2013年的死亡率为7.16‰（即0.716%），这个数字已远超二级医院、接近三级医院的死亡率上限。但住院的都是病人，死亡率应该高于社会总死亡率才对，为何反而要低于或接近于社会平均水平呢？

医生为了控制这一指标，只有两个办法。其一，增加收治轻症病人，加大分母，用总住院人数来稀释死亡率。其二，拒收危重病人，减小分子，死亡率自然降低。但不管哪种办法，都会对医疗秩序产生冲击，要么造成过度医疗，浪费医疗资源，要么增加院外死亡率，使重病患者得不到足够的院内治疗。

是不是医院里不应该设立类似的控制性指标呢？ 显然也不是。住院病人死亡率是医疗综合能力的反映，只要设置合理、管控得当，就能增强医生的责任心、提高医疗水平。其实，很多控制性指标为医院管理所必需，比如“药占比”能减少使用药品的比例，针对性地治理大处方。

但同时，任何控制性指标必定有一个恒定的前提，这一前提被随意改变，就失去了其约束功能，因为分母飘忽不定，分子大小有何意义？但在医疗领域，一些原本用来控制医生的指标，结果反被医生控制，他把另一个指标做得更糟糕，控制性指标就会相对好看些，这种现象已十分常见。仍以“药占比”为例，若药品之外的费用该多少就是多少，不受“药占比”影响，才能起到降低药品费用的作用，假如恒定的前提被动摇，“药占比”虽有降低，也可能是其它费用增加的结果，病人的负担不降反增。此外，为了降低住院率，医生们可用增加门诊人数的办法，把指标做得很漂亮。

这说明，在医院里设置控制性指标本没错，但应该要有相应手段避免其它指标的异常波动，进行指标数据造假。住院死亡率也是如此，若没有办法限制医生少收重症病人、多收轻症病人，那么，死亡率降得再低，也不过是医生们做出来的数字游戏而已，不仅无法提高诊疗水平，反而还会破坏现有的就医秩序。